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第一章　维修中人的效用问题 1

失败的根源 1

成功的保障 3

拆卸与更换 4

代办差错与遗漏差错 5

小结 7

第二章　人的风险 9

采用整体观点 9

系统包括人的要素 10

与人有关的扰乱 11

每种扰乱都有其历史根源 12

系统建立防线应付可预测的扰乱 12

系统防线也可能失效 13

道义问题 14

差错就好比是蚊子 16

展望 16

第三章　人的效用的基本原则 18

心理学符合工程的需要 18

心理功能图 19

意识工作空间的局限性 20

注意力 20

警觉性下降 22

注意力和习惯 23

控制模式和形势 24

三个效用等级 25

获得技能的阶段 27

疲劳 29

压力来源 30

激发 30

处理信息负荷过重 31

个性类型 31

思维和决策上的偏面性 33

小结 34

第四章　差错的多样性 35

什么是差错？ 35

基于技能的认知失效、过失和失误 36

基于规则的差错 44

基于知识的差错 47

违规 48

违规类型 50

维修差错的后果 54

小结 54

第五章　引发差错的局部因素 57

文献资料 58

时间压力 58

工具保管与控制 59

协作配合与沟通 60

工具和设备 61

疲劳 62

知识与经验 63

不良的程序 64

程序的使用 65

导致违规的因素之一——个人观念 66

差错与引发差错的条件之间的关系 67

小结 68

第六章　三种系统失效案例和组织性事故的模式 71

潜在状况和动态失效 71

Embraer 120事件：轮班交接失误 72

Clapham Junction列车相撞：防御衰退 75

The Piper Alpha大爆炸：工作许可和交接班制度失效 79

组织安排上的事故模式 82

防御 83

小结 85

第七章　差错管理原则 88

不需要新的理论和概念 88

差错管理原则 89

对差错管理的管理 93

差错管理原则的总结 93

第八章　人员与团队措施 95

人员措施 95

团队措施 103

小结 107

第九章　工作场所和任务措施 109

疲劳管理 109

任务频率 110

设计 111

保管 113

备件、工具和设备 114

使用遗漏管理程序 114

小结 120

第十章　组织措施 122

事故是如何发生的：提示 122

被动和主动措施：携手合作 123

被动结果措施 124

主动预防措施 126

确定防御中的缺口 130

小结 131

第十一章　安全文化 133

什么是安全文化？ 133

是否能够建立更安全的文化？ 134

创造公正的文化 135

创造报告文化 138

创造学习文化 140

安全文化的类型：好的、坏的以及中等的类型 142

小结 143

第十二章　对差错管理的管理 146

其他方面 146

安全管理系统和质量管理系统的主要特点 149

为什么差错管理如此必要？ 150

加强防范意识 151

适应性的研究 152

小结 157