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第一部分　医疗保险实务 3

第一章　基本医疗保险实务指引 3

一、我国城镇职工医疗保险的制度框架 3

二、基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度、商业医疗保险的区别 4

三、合理确定基本医疗保险水平应考虑的因素 5

四、基本医疗保险的参加和缴费 6

五、个人医疗账户的构成及实践中存在的问题 8

六、医疗保险费及其构成 10

七、统筹基金支付医疗费用的范围 11

八、基本医疗保险服务设施 12

九、报销医疗费用的范围及程序 13

十、参保职工支付医疗费用的“封顶线” 14

第二章　办理医疗保险的基本手续 16

第一节　医疗保险登记程序 16

第二节　医疗保险费的缴纳流程 19

第三节　社会保险个人账户的转移流程 25

第四节　基本医疗保险待遇申领程序 27

第五节　医疗保险的变更登记流程 31

第六节　医疗保险年检办理流程 32

第七节　医疗保险注销登记流程 33

第三章　基本医疗保险一般常识性问答 35

第一节　医疗保险的办理 35

1．用人单位是否必须为职工缴纳基本医疗保险费？ 35

2．哪些单位应当为职工缴纳基本医疗保险费？ 36

3．农民工是否有权参加医疗保险？ 37

4．因工伤退出工作岗位后，公司还需缴纳基本医疗保险费吗？ 38

5．被借调人员基本医疗保险关系如何处理？ 39

6．城镇灵活就业人员（下岗人员、个体工商户、自由职业者）如何参加基本医疗保险？ 40

7．退休后是否还需缴纳基本医疗保险费？ 41

8．用人单位按职工基本工资缴纳基本医疗保险费是否符合法律规定？ 42

9．基本医疗保险个人账户由哪些项目组成？ 43

10．基本医疗保险个人账户存额是否可以继承？ 44

11．哪些人可以享有军人退役医疗保险待遇？缴纳军人退役医疗保险费的标准是什么？ 45

12．军人退役医疗保险个人账户由哪几部分组成？军人退役时个人账户如何处理？ 46

13．退役军人医疗保险个人账户能否继承？ 47

14．军官、文职干部晋升为军职或享受军职待遇的，是否缴纳退役医疗保险费？ 47

15．二等乙级以上革命伤残军人退役是否要继续缴纳军人退役医疗保险费？退役后可以享受哪些医疗待遇？ 48

16．义务兵及供给制学员退役后能否享受医疗保险待遇？ 49

17．军人退役后，退役医疗保险金如何处置？ 49

18．从地方直接招收的军官、文职干部和士官入伍时基本医疗保险个人账户如何处理？ 51

19．一至六级残疾军人如何参加基本医疗保险？ 52

20．一至六级残疾军人能否享有其它医疗补助？ 53

21．中央直属单位如何为职工缴纳基本医疗保险费？ 53

22．国家电力公司所属单位及其职工和退休人员如何参加基本医疗保险？ 54

23．具有独立法人资格的水电、火电、送变电施工企业及其职工如何参加基本医疗保险？ 54

24．跨地区、生产流动性大的电网企业职工如何参加基本医疗保险？ 55

25．石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同人员如何参加医疗保险？ 56

26．获准出境定居的归侨侨眷能否享受医疗保险待遇？ 57

27．港澳台居民在内地就业如何参加基本医疗保险？ 58

28．外国人在华就业是否可以参加基本医疗保险？ 58

29．离休人员、老红军可以享受哪些医疗待遇？ 59

30．二等乙级以上革民伤残军人医疗待遇的标准是什么？ 60

31．二等乙级以上人民警察可以享有哪些医疗待遇？ 61

32．企业是否必须建立补充医疗保险？ 62

33．企业补充医疗保险资金的提取比例是多少？ 63

34．企业补充医疗保险资金如何使用和管理？ 64

35．为什么要建立国家公务员医疗补助制度？国家公务员医疗补助的原则是什么？ 65

36．哪些人员可以享有国家公务员医疗补助？ 65

37．国家公务员医疗补助经费如何使用？ 66

38．原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员能否享有公务员医疗补助？ 68

39．在京中央国家机关的工勤人员能否享有国家公务员医疗补助？ 69

40．在京中央国家机关公务员医疗补助经费是如何筹集和管理的？ 70

41．在京中央国家机关公务员医疗补助经费的用途及补助的标准是什么？ 71

42．享有基本医疗保险待遇和医疗补助后，个人支付医疗费仍有困难怎么办？ 72

43．原享有公费医疗待遇的在京中央单位工作人员和退休人员的医疗补助的规定 72

第二节　看病就医常见问题解答 73

44．成为定点医疗机构必须具备哪些条件？如何申请成为定点医疗机构？ 73

45．参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构 75

46．参加基本医疗保险人员在非定点医疗机构花费的医疗费用如何报销？ 76

47．申请定点零售药店必须具备哪些条件？ 77

48．哪些药品可以纳入基本医疗保险用药范围？ 78

49．使用医保药品按什么标准报销？ 79

50．哪些属于基本医疗保险诊疗项目？ 80

51．基本医疗保险诊疗项目与医疗费如何报销？ 81

52．基本医疗保险医疗服务设施的范围包括哪些？ 83

53．基本医疗保险服务设施费用的支付标准以及支付的具体规定是什么？ 84

第三节　患病或非因工负伤医疗期及工资待遇常见问题解答 85

54．患病或非因工负伤能否享有医疗期？医疗期如何计算？ 85

55．医疗期期间的工资如何计发？ 86

56．医疗期内劳动合同期满用人单位能否解除劳动合同？ 87

57．患病或非因工负伤劳动能力鉴定一至四级职工可以享有哪些待遇？ 87

58．在医疗期内医疗终结，鉴定为五至十级伤残，医疗期内用人单位能解除劳动关系吗？ 88

59．医疗期结束后不能适应原工作，也不能从事单位另行安排的工作，用人单位提出解除劳动关系的，如何支付经济补偿金？ 89

第四节　医疗费用结算常见问题解答 90

60．基本医疗保险费用的结算方式有哪几种？ 90

61．社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算医疗费的具体规定有哪些？ 91

62．统筹地区内转诊转院就医的医疗费用如何结算？ 91

63．基本医疗保险统筹基金的支付范围以及支付的起付标准、最高支付限额是多少？ 92

64．基本医疗保险个人账户的支付范围包括哪些？ 93

65．哪些医疗费不能报销？ 94

第五节　基本医疗保险纠纷处理及法律责任常见问题解答 95

66．用人单位不同意补缴基本医疗保险费，该怎么办？ 95

67．用人单位没有给职工缴纳基本医疗保险费，职工患病或非因工负伤的医疗费如何支付？ 96

68．对劳动保障行政部门作出的处罚决定不服该怎么办？ 97

69．参保人员骗取医疗保险待遇应承担什么法律责任？ 98

70．用人单位缴纳基本医疗保险费时，瞒报工资总额或职工人数的应如何处罚 99

71．用人单位骗取社会保险待遇或骗取社会保险基金支出应承担什么法律责任？ 100

72．用人单位、参保人员与社会保险经办机构发生争议如何解决？ 101

73．对社会保险经办机构的行为不服，应在多长时间内申请复议？ 103

74．对社会保险经办机构作出具体行政行为所依据的规范性文件不服应当怎么办？ 104

75．向社会保险经办机构申请复查的程序是什么？ 105

76．因社会保险行政争议申请行政复议，在哪些情况下行政复议中止？ 106

77．对劳动保障行政部门不受理行政复议的决定不服，应当怎么办？ 107

78．因社会保险行政争议向劳动保障行政部门申请行政复议应遵守哪些程序规定？ 108

第四章　新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度 110

第一节　新型农村合作医疗制度常见问题解答 110

79．农村合作医疗资金如何筹集？ 110

80．新型农村合作医疗的统筹模式是哪几种？ 112

81．新型农村合作医疗基金在哪些情况下使用？ 113

82．哪些医疗费用可以由新型农村合作医疗基金支付？ 114

83．当年参加农村合作医疗但当年没有享受补偿的农民，可以享有哪些待遇？ 114

84．参加农村合作医疗的孕产妇，住院分娩可以享有的补助标准是什么？ 114

85．新型农村合作医疗制度关于住院补偿的标准有哪些规定？ 115

86．新型农村合作医疗制度关于门诊补偿的形式有哪些规定？ 116

87．哪些情况下可以实行农村合作医疗基金的二次补偿？ 116

88．参加农村合作医疗的农民患病治疗医疗费用如何结算？ 117

第二节　城镇居民基本医疗保险制度常见问题解答 118

89．哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？ 118

90．城镇居民基本医疗保险的筹资、缴费及补助的方式和标准是什么？ 119

91．城镇居民基本医疗保险试点城市有哪些城市？ 121

92．参保人员就医治疗的医疗费用如何支付？如何结算？ 122

93．关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有哪些规定？ 122

第二部分　生育保险实务 127

第五章　办理生育保险的基本流程 127

第六章　生育保险疑难问题解答 133

1．生育保险费由谁缴纳？ 133

2．生育保险有哪些主要组成部分？ 134

3．女职工可以享受哪些生育保险待遇？ 134

4．享受生育保险待遇是否有条件限制？ 134

5．生育保险与医疗保险有什么联系和区别？ 135

6．生育保险费的提取比例是多少？ 136

7．非婚生育的女职工是否享受生育保险？ 136

8．单位参保后发生欠缴的，补足后能否补支生育保险基金？ 137

9．女职工流产是否享有产假？ 138

10．女职工流产费用是否由生育保险基金支付？ 139

11．生育保险基金支付范围包括哪些费用？ 139

12．女职工因生育引起疾病，医疗费用是否由生育保险基金支付？ 140

13．生育保险基金存入银行所得的利息如何处理？ 140

14．从生育保险基金中提取管理费的比例是否有限制？ 140

15．企业逾期不缴纳生育保险费用如何处理？ 141

16．企业虚报或冒领职工生育保险费用如何处理？ 141

17．企业欠付或拒付职工生育保险费要承担什么法律后果？ 141

18．向女职工支付生育保险费用的方式和标准是什么？ 141

19．下岗女职工是否享有生育保险？ 142

20．如果单位未办理生育保险，应向哪个部门反映？ 142

21．读书时的生育费用能报销吗？ 143

22．男职工能否享受生育保险？ 143

23．女职工产假期间单位能否解除劳动合同？ 144

24．女职工产假期间工作岗位应如何安排？ 144

25．生二胎能否享受生育保险？ 145

26．在港澳台地区生育是否享有生育津贴？ 145

27．享受生育保险待遇后缴费基数如何确定？ 146

28．歇产假超期能否扣发工资？ 147

29．生育费用能否包干？ 148

第七章　生育保险争议处理 149

30．能否就生育保险问题直接向法院提起诉讼？ 149

31．请假条的复印件是否有效？ 149

32．办理生育保险前怀孕不能享受生育保险么？ 150

33．农民工不能办理生育保险么？ 150

第三部分　典型案例 155

第八章　典型案例 155

1．用人单位未缴纳医疗保险费，职工要求报销医疗费民事纠纷案 155

2．李忠诚诉红星公司医疗保险待遇纠纷案 157

3．离退休职工诉社保经办机构报销医疗费行政诉讼案 159

4．杜某诉广州某货运代理有限公司生育保险待遇等争议纠纷上诉案 162

5．石某诉成都市青羊区社会保险事业管理局支付生育保险待遇行政诉讼纠纷案 167

第四部分　法律文书范本 175

一、劳动争议仲裁申诉书 175

二、民事起诉状 178

三、行政复议申请书 182

四、行政起诉状 185

五、灵活就业人员参加社会保险申请表 189

六、农民合同制职工退保申请书 190

七、社会保险登记表 192

八、社会保险注销登记表 194

九、广州市社会保障（市民）卡申领表（医保新参保） 196

第五部分　法律法规 201

中华人民共和国劳动法（节录）（1994年7月5日） 201

社会保险费征缴暂行条例（1999年1月22日） 202

社会保险行政争议处理办法（2001年5月27日） 206

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年12月14日） 211

中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法（1999年12月16日） 215

关于实行国家公务员医疗补助的意见（2000年4月29日） 217

在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001年8月4日） 219

企业职工患病或非因工负伤医疗期规定（1994年12月1日） 221

城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法（1999年5月12日） 222

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见（1999年6月29日） 225

关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见（1999年6月30日） 227

关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见（1999年6月30日） 230

关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知（2001年9月27日） 231

劳动和社会保障部、中共中央金融工作委员会、中共中央企业工作委员会关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知（2001年9月29日） 232

劳动和社会保障部国家电力公司关于国家电力公司所属单位职工参加基本医疗保险有关问题的通知（2001年12月30日） 234

财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知（2002年5月21日） 235

劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知（2002年8月12日） 236

关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（2003年5月26日） 238

关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见（2004年5月28日） 240

公费医疗管理办法（1989年8月9日） 242

关于建立新型农村合作医疗制度的意见（2003年1月10日） 249

关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（节录）（2006年1月10日） 252

卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（2007年9月10日） 253

国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（2007年7月10日） 256

劳动和社会保障部等部门关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见（2007年10月10日） 260

企业职工生育保险试行办法（1994年12月14日） 263

劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知（1988年9月4日） 264

关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知（1999年9月28日） 265

人事部关于机关、事业单位女职工产假期间工资计发问题的通知（1994年2月24日） 266

北京市基本医疗保险规定（修正）（2005年6月6日） 267

上海市城镇职工基本医疗保险办法（2000年10月20日） 278

广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（2001年12月1日） 286

北京市企业职工生育保险规定（2005年1月5日） 297

关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的通知（2005年5月24日） 301

上海市城镇生育保险办法（2004年8月30日） 304

江苏省城镇企业职工生育保险规定（1999年9月10日） 308

浙江省企业职工生育保险暂行办法（1997年4月1日） 310