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第一章 医院行政管理制度 1

一、医院领导制度 2

二、医院各类会议制度 3

三、医院领导议事程序 4

四、院办公室工作制度 5

五、医院会务管理制度 5

六、医院领导深入科室制度 6

七、行政查房制度 7

八、院长接待日制度 7

九、请示报告制度 8

十、总值班制度 9

十一、大事记录制度 10

十二、公文起草审核签发制度 11

十三、公文催办制度 11

十四、文件收发管理制度 12

十五、医院印章保管制度 12

十六、医院公章使用管理制度 13

十七、档案管理制度 14

十八、文印室工作制度 14

十九、收发室工作制度 15

二十、保密工作制度 16

二十一、接待工作制度 16

二十二、车辆使用管理制度 17

第二章 医院党群工作管理制度 19

一、党委工作制度 20

二、党委会议事规则 21

三、党委中心组理论学习制度 23

四、思想政治工作制度 24

五、政治学习制度 25

六、党群工作部工作制度 25

七、党支部工作制度 26

八、廉政建设制度 26

九、统战工作制度 27

十、纪检工作制度 28

十一、群众及社会监督制度 28

十二、工会制度 29

十三、职工代表大会制度 30

十四、共青团委员会工作制度 31

十五、宣传工作制度 32

十六、信访工作制度 32

十七、院务公开制度 32

十八、医德教育和医德考核制度 34

十九、行风建设督察制度 34

二十、依法维护患者权利制度 35

二十一、患者投诉处理制度 36

第三章 医院职能部门职责范围 37

一、院办公室职责 38

二、党群工作部职责 39

三、人力资源部职责 40

四、医教部职责 41

五、质量控制部职责 42

六、护理部职责 42

七、门诊部职责 43

八、感染管理部职责 44

九、医保合疗管理部职责 44

十、预防保健部职责 45

十一、营销部职责 45

十二、审计部职责 46

十三、财务部职责 47

十四、信息管理部职责 48

十五、物资采供部职责 49

十六、设备维修管理部职责 49

十七、后勤保障部职责 50

十八、基建维修管理部职责 50

十九、安全保卫部职责 51

二十、健康体检管理部职责 52

第四章 医院人力资源管理制度 55

一、人力资源部工作制度 56

二、员工招聘制度 56

三、医务人员准入制度 57

四、请假休假管理制度 58

五、员工调配制度 60

六、员工岗前培训制度 60

七、人事档案管理制度 61

八、员工劳动与健康保护制度 62

九、员工年度考核制度 62

十、离退休管理制度 63

第五章 医院营销管理制度 65

一、医患沟通管理制度 66

二、患者满意度监测与评价制度 67

三、患者服务处管理制度 68

四、患者服务处业务范围 68

五、患者服务处服务规范 69

六、社区单位代表座谈会制度 69

七、加强医院营销的十条措施 70

第六章 医院财务经营管理制度 73

一、财务部工作制度 74

二、财务工作制度 75

三、现金管理制度 76

四、银行支票管理制度 76

五、会计核算制度 77

六、财务（经费）开支审批制度 77

七、财务报销管理制度 79

八、差旅费管理办法 79

九、禁止设立账外账、小金库管理制度 81

十、重大经济事项决策制度 82

十一、财产清查管理制度 83

十二、财务档案立卷、归档、借阅、销毁制度 84

十三、收费管理制度 85

十四、出入院结算处工作制度 86

十五、门诊收费处工作制度 86

十六、门诊收费票据退票管理制度 87

十七、会计电算化操作管理制度 87

十八、会计电算化财务处理制度 88

十九、电算化会计档案管理制度 89

二十、会计电算化数据安全保密制度 89

二十一、物价管理工作制度 90

二十二、价格公示与费用查询制度 90

二十三、物价、收费人员教育培训制度 91

二十四、住院患者费用“一日清单”制度 92

二十五、审计部工作制度 93

二十六、审计工作制度 93

二十七、核算办工作制度 94

二十八、医保合疗管理部工作制度 95

二十九、医保合疗结算处工作制度 95

三十、新农合监管工作制度 96

第七章 医院信息管理制度 97

一、信息管理部工作制度 98

二、医疗统计工作制度 98

三、病案室工作制度 99

四、病案管理制度 99

五、病案使用制度 100

六、病历复印制度 101

七、病案借阅制度 102

八、病案出入库登记制度 103

九、住院病案院内交接制度 103

十、患者隐私保护制度 103

十一、计算机局域网（HIS）管理制度 104

十二、图书室管理工作制度 109

十三、电子图书阅览管理制度 109

十四、信息收集、储存、处理制度 110

第八章 医疗管理制度 111

第一节 医疗质量管理制度 112

一、质量控制部工作制度 112

二、医疗质量控制管理制度 113

三、病历质量控制制度 113

四、质量控制分析评价制度 114

五、质量控制检查追踪制度 115

六、质量控制反馈督办制度 115

七、质量控制交流沟通制度 116

八、质量控制资料保管制度 116

九、单病种质量管理制度 116

十、单病种质量考核制度 117

十一、单病种质量控制方案 117

十二、爱婴医院质量管理制度 118

第二节 基础医疗制度 119

一、医教部工作制度 119

二、首诊负责制度 120

三、三级医师查房制度 120

四、病例讨论制度 121

五、会诊制度 122

六、危重患者抢救制度 123

七、手术分级管理制度 124

八、术前讨论制度 126

九、医疗查对制度 127

十、病历书写制度 129

十一、医生值班与交接班制度 129

十二、临床用血审核管理制度 130

十三、医疗差错、事故登记报告处理制度 130

十四、重大手术审批制度 131

十五、围手术期管理制度 132

十六、患者知情同意制度 133

十七、保护性医疗制度 135

十八、医嘱制度 136

十九、检查诊断报告书写制度 136

二十、处方制度 137

二十一、处方权审批制度 138

二十二、重大抢救报告制度 139

二十三、转院、转科制度 140

二十四、出入院制度 140

二十五、双向转诊制度 141

二十六、新技术、新业务准入管理制度 143

二十七、对下级医院技术指导制度 144

二十八、会诊管理制度 145

第三节 科研教学管理制度 147

一、科研工作管理制度 147

二、科研协作制度 150

三、科研成果奖励制度 150

四、新技术新项目管理制度 151

五、学术交流管理制度 151

六、在职继续教育管理制度 152

七、人才培养制度 152

八、外出进修管理制度 153

九、临床实习生管理制度 153

十、来院进修管理制度 156

十一、见习医师管理制度 159

十二、进修、实习、见习人员的带教管理规定 161

第九章 医院护理管理制度 163

一、护理部工作制度 164

二、护理差错、事故管理制度 165

三、护理安全管理制度 165

四、护理抢救制度 166

五、护理查对制度 167

六、护理交接班制度 168

七、护理总值班制度 169

八、护理会议制度 170

九、护理人员培训管理制度 171

十、护理人员考核制度 171

十一、护理质量考评制度 172

十二、病区管理制度 172

十三、患者管理制度 173

十四、患者入院、出院护理制度 173

十五、探视、陪护制度 174

十六、饮食管理制度 175

十七、病区药柜管理制度 175

十八、护理查房制度 176

十九、患者投诉管理制度 176

二十、护理标识和可追溯性管理制度 177

二十一、分级护理制度 179

二十二、重症监护室（ICU、CCU）工作制度 180

二十三、抢救室工作制度 181

二十四、换药室工作制度 181

二十五、治疗室工作制度 182

二十六、护理新技术新业务准入制度 182

二十七、护理人员继续教育制度 183

二十八、护理人员外出培训进修制度 184

二十九、护士业务学习制度 184

三十、患者告知制度 184

三十一、护理健康教育制度 185

三十二、护理会诊制度 186

三十三、临终关怀服务制度 186

第十章 医院感染管理制度 189

一、感染管理部工作制度 190

二、医院感染预防制度 191

三、医院感染控制制度 192

四、医院感染监测报告制度 192

五、感染管理在职教育及培训制度 193

六、消毒药械的管理制度 194

七、一次性无菌医疗用品管理制度 194

八、医院职工预防感染防护制度 195

九、抗生素合理使用管理制度 196

十、医疗废弃物管理制度 196

十一、病区消毒隔离制度 197

十二、门急诊医院感染管理制度 198

十三、手术室感染监控制度 199

十四、洗衣房医院感染管理制度 199

十五、手卫生管理制度 200

第十一章 门急诊工作管理制度 203

一、门诊部工作制度 204

二、门诊工作制度 204

三、门诊护理工作制度 205

四、门诊首诊负责制 205

五、挂号室工作制度 206

六、门诊注射室工作制度 207

七、门诊换药室工作制度 207

八、输液观察室工作制度 207

九、门诊手术室工作制度 208

十、门诊手术室抢救药品管理制度 209

十一、肠道门诊工作制度 209

十二、发热门诊工作制度 210

十三、疼痛门诊工作制度 210

十四、出具病休证明的规定 211

十五、出具诊断证明制度 211

十六、专家门诊管理制度 212

十七、预防保健部工作制度 213

十八、传染病疫情报告管理制度 213

十九、预防接种门诊工作制度 214

二十、预防接种登记制度 215

二十一、流动人口计划免疫管理规定 215

二十二、健康教育工作制度 216

二十三、急诊科工作制度 216

二十四、急诊工作制度 217

二十五、急诊科首诊负责制度 218

二十六、危重患者抢救制度 218

二十七、急诊抢救室工作制度 219

二十八、急诊观察室工作制度 219

二十九、急诊输液室工作制度 220

三十、急诊科医师值班、交接班制度 220

三十一、急诊分诊制度 221

三十二、急诊患者接待管理制度 221

三十三、院前急救工作制度 222

三十四、救护车管理制度 223

第十二章 临床科室管理制度 225

一、内科工作制度 226

二、外科工作制度 226

三、妇产科工作制度 227

四、产房工作制度 228

五、儿科工作制度 229

六、新生儿室工作制度 229

七、眼科工作制度 230

八、耳鼻喉科工作制度 231

九、口腔科工作制度 231

十、皮肤科工作制度 232

十一、中医科工作制度 233

十二、康复治疗科工作制度 233

十三、疼痛科工作制度 234

十四、手术麻醉科工作制度 235

十五、麻醉工作制度 236

十六、麻醉科会诊制度 237

十七、麻醉记录单管理制度 237

十八、麻醉前病例讨论及小结制度 237

十九、麻醉后访视和总结制度 238

二十、麻醉科药品管理制度 239

二十一、麻醉科仪器设备管理制度 239

二十二、麻醉器具消毒隔离制度 240

二十三、麻醉事故预防和报告制度 240

二十四、手术室工作制度 241

二十五、手术室管理制度 242

二十六、手术室消毒隔离制度 242

二十七、接送手术患者制度 243

二十八、手术室医疗差错事故防范制度 243

二十九、急诊手术工作制度 244

三十、手术室抢救工作制度 245

三十一、手术室应急预案 245

三十二、手术室安全管理制度 246

三十三、手术室查对制度 246

三十四、手术室药品管理制度 247

三十五、手术室一次性耗材管理制度 247

三十六、手术室无菌物品使用管理制度 248

三十七、供应室工作制度 248

三十八、供应室管理制度 249

三十九、供应室质量管理制度 250

四十、供应室查对制度 250

四十一、消毒灭菌效果监测制度 250

四十二、无菌室工作制度 251

四十三、无菌物品管理制度 251

四十四、消毒室工作制度 252

四十五、供应室消毒隔离制度 253

四十六、供应室清洁卫生制度 253

四十七、供应室下收下送制度 254

四十八、供应室污物回收制度 254

第十三章 药事管理制度 255

一、药剂科工作制度 256

二、临床合理用药制度 256

三、处方点评制度 257

四、麻醉药品和精神药品管理制度 258

五、麻醉药品和精神药品调配及使用管理制度 259

六、药品价格管理制度 261

七、药库管理制度 261

八、医院药品采购管理制度 262

九、药品质量管理制度 262

十、临床药学室工作制度 264

十一、药物不良反应报告制度 265

十二、药品不良反应发现、报告、评价和控制制度 266

十三、药品检验室工作制度 266

十四、药品检验操作规程 267

十五、临床药师下病房工作制度 268

第十四章 医技科室管理制度 269

一、放射科工作制度 270

二、摄片室工作制度 270

三、X线摄影室管理制度 271

四、放射科报告审查制度 271

五、放射科值班及交接班制度 272

六、资料存档保管制度 272

七、设备仪器使用常规 272

八、CT室工作制度 273

九、CT操作室工作制度 273

十、磁共振室（MRI室）工作制度 274

十一、磁共振室（MRI室）操作常规 274

十二、介入室工作制度 275

十三、介入室操作常规 275

十四、介入室质量管理制度 275

十五、介入室放射防护制度 276

十六、介入室消毒隔离制度 276

十七、机器设备保养维修制度 277

十八、检验科工作制度 277

十九、检验仪器设备管理制度 278

二十、急诊检验制度 279

二十一、检验科查对制度 280

二十二、检验科试剂管理制度 280

二十三、输血管理科工作制度 281

二十四、输血管理制度 281

二十五、储血室工作制度 282

二十六、血液质量管理制度 282

二十七、输血管理科查对制度 282

二十八、超声诊疗科工作制度 283

二十九、病理科工作制度 283

三十、病理标本签收与交接制度 284

三十一、病理档案管理制度 286

三十二、病理诊断工作制度 287

三十三、血液透析室工作制度 287

三十四、透析设备消毒管理制度 288

三十五、血液透析室消毒隔离制度 289

第十五章 物资采购及设备管理制度 291

一、物资采供部工作制度 292

二、物资、器械、仪器、设备验收制度 292

三、物资、器械、仪器、设备入库制度 293

四、物资、器械、仪器、设备发放制度 294

五、物资、器械、仪器、设备报废制度 295

六、物资采供部票据签字付款制度 295

七、物资采供部安全工作制度 296

八、物资采供部工作人员廉洁采购规定 296

九、设备维修管理部工作制度 299

十、医疗设备器械使用管理制度 299

十一、设备仪器保养制度 300

十二、设备仪器维修制度 301

十三、设备运行成本分析制度 302

十四、设备档案管理制度 302

十五、植入性材料管理制度 303

十六、设备器械不良事件报告制度 303

十七、医院计量管理制度 304

十八、医疗器具周期检定制度 305

十九、氧气站安全工作制度 305

二十、氧气和氧气瓶安全使用管理制度 305

第十六章 后勤保障管理制度 307

一、后勤保障部工作制度 308

二、安全生产制度 308

三、卫生管理制度 310

四、环境绿化工作制度 311

五、保洁员管理制度 311

六、垃圾袋装、清运管理制度 312

七、污水处理室工作制度 312

八、锅炉房工作制度 312

九、锅炉房安全生产制度 313

十、水工班工作制度 313

十一、电工班工作制度 314

十二、电工安全生产制度 314

十三、洗衣房工作制度 315

十四、电梯安全管理制度 315

十五、职工食堂管理制度 316

十六、太平间管理制度 317

十七、安全保卫部工作制度 317

十八、安全管理制度 318

十九、安全检查制度 319

二十、门卫工作制度 320

二十一、安全防火工作制度 320

二十二、消防报警处理程序 321

二十三、机动车辆管理规定 321

二十四、基建维修管理部工作制度 321

二十五、基建维修管理制度 322

二十六、招标管理制度 322

二十七、工程预算、决算管理制度 323

二十八、合同管理制度 324

二十九、施工管理制度 325

第十七章 医院各管理委员会工作制度及职责 327

一、院务管理委员会工作制度及职责 328

二、学术委员会工作制度及职责 328

三、医疗质量管理委员会工作制度及职责 329

四、护理质量管理委员会工作制度及职责 330

五、药事管理和药物治疗委员会工作制度及职责 331

六、输血管理委员会工作制度及职责 331

七、感染管理委员会工作制度及职责 332

八、医疗事故技术鉴定委员会工作制度及职责 333

九、医疗风险评估委员会工作制度及职责 334

十、病案管理委员会工作制度及职责 334

十一、医学伦理委员会工作制度及职责 335

十二、医疗设备管理委员会工作制度及职责 336

十三、爱国卫生运动委员会工作制度及职责 336

十四、计划生育委员会工作制度及职责 337

十五、继续教育管理委员会工作制度及职责 337

十六、医院安全生产管理委员会工作制度及职责 337