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第一章 绪论 1

第一节 病案与病案信息管理的定义 1

一、病案的定义 1

二、病案管理与病案信息管理的定义 1

第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用 2

一、病案信息管理工作的基本范畴 2

二、病案信息的作用 5

三、各类人员与病案信息 7

第三节 病案信息管理发展的历史回顾 8

一、中国病案与病案管理发展回顾 8

二、外国病案与病案管理发展回顾 9

第四节 病案信息管理的发展趋势 10

第五节 病案信息管理教育与学术组织 11

一、病案信息管理教育 11

二、病案信息管理学术组织 12

第二章 病案管理部门的组织与职责 15

第一节 病案科室的设置和隶属关系 15

一、机构设置与领导体制 15

二、物质资源的保障与工作环境及条件 16

三、科室领导及员工的素质 16

第二节 病案科室的职责与功能 16

第三节 病案科的人员编制 16

一、病案管理人员的配备 16

二、对病案管理人员任职资格的要求 17

第四节 病案科室管理实施方法 18

一、工作计划和计划落实 18

二、工作设计 19

三、病案科工作手册 21

第五节 病案委员会的组织和任务 25

一、病案委员会的组织 25

二、病案委员会的职责 26

第六节 病案管理的人文教育 26

第三章 病案基础管理 27

第一节 病人姓名索引 27

一、病人姓名索引的内容 27

二、病人姓名索引的应用 28

三、建立病人姓名索引的流程 28

四、病人姓名索引的排列方法 28

五、病人姓名索引卡的一般排列规则 31

第二节 病案的编号 32

一、病案编号系统 32

二、病案编号的类型 33

三、病案编号的分派 34

四、号码分派的控制 35

五、病案管理系统 36

第三节 病案的归档 37

一、病案归档系统的种类 38

二、归档系统的转换 41

三、归档工作要求 42

第四节 病案的供应 42

一、病案供应工作的任务 42

二、病案供应工作的原则 42

三、病案供应的种类 43

第五节 病案的控制和示踪系统 45

一、病案控制系统 45

二、病案借阅的控制 46

三、病案借调（阅）的管理 47

四、病案摘阅的管理 47

五、病案的其他控制方法 48

第六节 病案表格的设计与管理 48

一、病案表格 48

二、表格的设计 51

三、表格的管理 55

第七节 病案的保存 55

一、病案的保存 55

二、活动与不活动病案 56

三、病案的保存方法 57

四、病案的销毁 58

第八节 病案的保护 59

一、保护病案的意义 59

二、病案库房的建筑要求 59

三、病案库房的防护措施 60

四、对缩微胶片和光盘病案的保护 64

五、病案的修复 65

第四章 门（急）诊挂号与病案管理 67

第一节 门（急）诊挂号工作的组织管理 67

第二节 出诊医师管理 69

一、出诊医师管理 69

二、计算机挂号系统 70

第三节 挂号操作流程 71

一、影响挂号操作的因素 71

二、挂号类型 71

三、挂号方法 71

四、建立就诊卡 72

第四节 挂号信息的利用 73

一、病人信息 73

二、挂号员信息 74

三、医师工作量信息 74

四、财务信息 74

五、信息资源共享 74

第五节 门（急）诊病案的管理 74

一、门（急）诊病案的建立 75

二、门（急）诊病案的形成 76

三、门（急）诊病案的收集、整理和保管 77

四、门（急）诊病案的利用 78

第六节 门（急）诊检查、检验报告的管理 78

一、门（急）诊检查、检验报告管理的意义 78

二、门（急）诊检查、检验报告管理的任务 79

三、门（急）诊检查、检验报告管理的原则 79

四、门（急）诊检查、检验报告管理的要求 79

五、门（急）诊检查、检验报告的查询 80

第五章 住院病案管理 81

第一节 住院病人信息采集 81

一、住院病人信息采集 81

二、住院病人信息采集工作常用表格 82

三、住院病人信息采集工作实践 85

四、住院病人信息采集与医院统计 91

五、住院病人信息采集工作质量监控 92

第二节 住院病案的登记与管理 93

一、病案登记工作的概念及意义 93

二、病案登记的要点 93

三、登记的种类 94

第三节 病案内容排列 95

一、住院病案的形成 95

二、病案的排列方式 96

三、出院病案排列次序 99

第四节 住院病案的收集与整理 101

一、病案的基本内容 101

二、出院病案的回收 102

三、出院病案的整理 103

四、各种检查、检验报告的管理 104

第五节 住院病案的编目与检索 106

一、疾病分类与手术操作分类索引 106

二、医师索引 107

三、病人职业索引 107

四、病人来源索引 107

第六章 随诊工作 108

第一节 概述 108

第二节 随诊工作的种类 109

第三节 随诊方法 110

一、常规随诊 110

二、专题随诊 112

第四节 随诊的方式 112

一、门诊随诊 112

二、信访随诊 113

三、家访随诊 116

四、委托当地机构（或医疗组织）代随诊 116

五、电话、电子信件随诊 117

第五节 随诊的组织工作 118

第六节 随诊资料的应用 119

一、随诊资料的应用 119

二、随诊统计 121

第七章 病案质量监控 122

第一节 病案质量管理概述 122

一、与质量有关的概念 122

二、病案质量 123

三、病案质量管理 124

四、病案质量控制 124

第二节 病案质量管理的基础工作 124

一、标准化工作 124

二、质量信息工作 126

三、质量责任制 127

四、质量教育工作 128

第三节 病案质量管理的任务和内容 129

一、病案质量管理的任务 129

二、病案质量管理的内容 130

三、病案质量管理的要求 131

第四节 全面质量管理 131

一、全面质量管理的指导思想 131

二、全面质量管理的基本方法—PDCA循环法 131

三、病案质量的全过程管理 132

第五节 病案质量的组织管理 134

一、病案质量管理机构 134

二、病案管理质量监控流程 135

第六节 病案信息专业技术质量评估及监控指标 136

一、病案管理工作质量要求 136

二、病案书写质量评估标准 138

第七节 ISO9000相关知识 143

第八章 病案统计概述 146

第一节 医院统计和病案统计 146

一、医院统计的概念和基本内容 146

二、医院统计的任务和特点 147

三、病案统计的基本要求 148

四、病案统计机构和人员 148

五、病案统计制度 149

第二节 病案统计工作步骤 150

一、统计设计 151

二、统计调查 152

三、统计整理 152

四、统计分析 154

第三节 病案统计指标 154

一、门诊统计指标 154

二、住院统计指标 159

三、急救医疗统计指标 165

四、医疗质量统计指标 167

五、手术统计指标 171

六、医技统计指标 175

七、疾病统计指标 177

第四节 病案统计分析 179

一、统计分析的一般步骤 179

二、统计分析方法 181

三、统计预测 183

四、病案统计资料的积累和利用 184

五、病案统计分析内容 185

六、统计分析的注意事项 185

七、统计分析论文范例 186

第五节 统计调查制度 189

一、概述 189

二、卫生机构调查表（卫统1表） 192

三、卫生人力基本信息调查表（卫统2表） 193

四、医用设备调查表（卫统3表） 194

五、医院出院病人调查表（卫统4表） 194

第九章 社区病案信息管理 203

第一节 社区卫生服务 203

第二节 社区病案信息系统 204

一、社区卫生信息管理现状及发展 205

二、社区居民健康档案 206

第十章 病案与医疗保险 210

第一节 概述 210

一、保险的概念 210

二、医疗保险的概念 210

三、医疗保险的分类 211

四、医疗保险的原则 211

第二节 基本医疗保险和其他医疗保险 213

一、基本医疗保险 213

二、其他医疗保险 213

第三节 医疗保险费用的支付与控制 215

一、被保险方的支付方式 215

二、医疗保险供方的费用支付方式 216

第四节 病案在医疗保险中的作用 217

第五节 诊断相关组 219

一、诊断相关组 219

二、我国“诊断相关组”的研究情况 220

三、DRGs与病案的关系 221

四、DRGs对病案的要求 221

第十一章 疾病分类与手术操作分类 223

第一节 疾病分类概述 223

一、疾病分类的概念 223

二、国际疾病分类的概念和内容 226

三、国际疾病分类的任务和意义 228

四、国际疾病分类的发展历史 230

五、我国开展疾病分类工作的概况 231

第二节 国际疾病分类的基础知识 232

一、ICD-10的结构 232

二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语 235

三、编码的查找方法 240

四、基本编码规则 243

第三节 国际疾病分类各章的指导内容 245

一、某些传染病和寄生虫病（A00-B99） 245

二、肿瘤（C00D48） 248

三、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50～D89） 253

四、内分泌、营养和代谢疾病（E00～E90） 254

五、精神和行为障碍（F00～F99） 255

六、神经系统疾病（G00～G99） 256

七、眼和附器疾病（H00～H59） 257

八、耳和乳突疾病（H60～H95） 258

九、循环系统疾病（I00～199） 258

十、呼吸系统疾病（J00～J99） 261

十一、消化系统疾病（K00～K93） 262

十二、皮肤和皮下组织疾病（L00～L99） 263

十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00～M99） 264

十四、泌尿生殖系统疾病（N00～N99） 266

十五、妊娠、分娩和产褥期（O00～O99） 267

十六、起源于围生期的情况（P00～P96） 269

十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00～Q99） 269

十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00～R99） 270

十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00～T98） 271

二十、疾病和死亡的外因（V01～Y98） 275

二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00～Z99） 278

二十二、用于特殊目的的编码（U00～U99） 278

二十三、主要疾病诊断的选择 279

第四节 手术操作分类概述 284

一、手术操作分类的概念、任务和意义 284

二、手术操作分类的发展史 285

三、手术操作分类ICD-9-CM-3 285

第五节 ICD-9-CM-3的基础知识 288

一、ICD-9-CM-3的结构 288

二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语 290

三、编码的查找方法 291

第六节 ICD-9-CM-3各章的指导内容 295

一、操作和介入，不能分类于他处（第一章00） 295

二、神经系统手术（第二章01～05） 298

三、内分泌系统手术（第三章06～07） 300

四、眼部手术（第四章08～16） 300

五、耳部手术（第五章18～20） 302

六、鼻、口、咽部手术（第六章21～29） 303

七、呼吸系统手术（第七章30～34） 304

八、心血管系统手术（第八章35～39） 305

九、造血和淋巴系统手术（第九章40～41） 306

十、消化系统手术（第十章42～54） 307

十一、泌尿系统手术（第十一章55～59） 309

十二、男性生殖器官手术（第十二章60～64） 310

十三、女性生殖器官手术（第十三章65～71） 311

十四、产科操作（第十四章72～75） 312

十五、肌肉骨骼系统手术（第十五章76～84） 313

十六、体被系统手术（第十六章85～86） 314

十七、其他诊断性和治疗性操作（第十七章87～99） 315

十八、主要手术操作的选择 317

第十二章 疾病与死亡报告制度 318

第一节 概述 318

第二节 恶性肿瘤报告内容与管理 318

一、恶性肿瘤报告的内容 318

二、恶性肿瘤报告的管理 320

第三节 传染病报告内容与管理 322

一、传染病报告的内容 322

二、传染病报告的管理 324

第四节 新生儿缺陷报告内容与管理 328

一、新生儿缺陷报告的内容 328

二、新生儿缺陷报告的管理 328

第五节 死亡报告内容与管理 332

一、死亡报告的内容 332

二、死亡报告的管理 335

三、我国卫生部规定居民病伤死亡报告的格式 337

第十三章 病案现代化技术 339

第一节 缩微病案 339

一、缩微病案的制作 339

二、缩微病案的管理 341

三、缩微病案系统的优缺点 341

第二节 数字影像病案 342

一、数字影像病案的制作 343

二、数字影像病案的优点 343

三、数字影像病案存在的不足 343

第三节 IC卡 344

一、IC卡的分类 344

二、IC卡在病案中的应用 344

第四节 其他现代化技术在病案管理中的应用 346

一、录音听打技术 346

二、条形码技术 347

第十四章 电子病案 348

第一节 电子病案的概述 348

一、电子病案的概念 348

二、电子病案的历史 348

三、电子病案的意义 348

第二节 电子病案的结构 349

一、电子病案的基本结构 349

二、电子病案的通用结构 349

第三节 电子病案的实现 354

一、社区医疗中的电子病案系统 354

二、医院中的电子病案系统 355

第四节 电子病案数据的应用 356

一、决策支持 356

二、质量评估 357

三、临床医生的职责 357

第五节 总结 358

第十五章 病案管理与法律法规 360

第一节 病案的归属权 360

一、国外有关病案所有权的规定 360

二、我国的病案所有权 361

第二节 与病案相关的法规 364

一、病案的保管 364

二、病案的开放 365

三、病案的复印 366

四、病案的封存和启封 367

五、病案的书写与修改 368

六、病案的保存时间 370

第三节 病案与举证责任倒置 370

一、医疗纠纷及举证责任倒置 370

二、举证责任倒置是保护弱者权益的需要 371

三、举证责任倒置对医患双方的利与弊 371

四、加强规范管理，防范医疗纠纷 372

第四节 病案管理与个人隐私权 373

一、病案中的病人隐私内容 374

二、病案利用中的侵权行为 375

三、病人隐私的保护 375

四、病案利用中病人隐私权的保护 376

第五节 知情同意权 377

一、知情同意权 377

二、病人知情同意权的内容 379

三、知情同意权如何规避医疗纠纷 380

中文索引 382

英汉名词对照 388