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第一章 绪论 1

第一节 概述 1

一、健康与疾病风险 1

二、保险和医疗保险 3

三、社会医疗保险的概念与内涵 4

第二节 社会医疗保险性质与特征 6

一、社会医疗保险的性质 6

二、社会医疗保险的特征 7

第三节 社会医疗保险的基本原则和作用 7

一、社会医疗保险的基本原则 7

二、社会医疗保险的作用 9

第四节 社会医疗保险的产生与发展 10

一、社会医疗保险产生与发展的基础 10

二、国外社会医疗保险的形成与发展 13

三、我国社会医疗保险的形成与发展 14

第五节 社会医疗保险学与相关学科的关系 16

一、政治经济学 16

二、保险学 17

三、医学科学 17

四、数学与统计学 17

五、卫生经济学和卫生管理学 18

六、社会保障学与社会保险学 18

七、人口社会学 18

八、社会医学 19

第六节 社会医疗保险学研究内容和方法 19

一、社会医疗保险学研究内容 19

二、社会医疗保险研究方法 20

第二章 社会医疗保险系统 23

第一节 社会医疗保险系统的构成 23

一、社会医疗保险系统的含义 23

二、社会医疗保险系统的发展过程 24

三、我国社会医疗保险系统的基本构成 25

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用 27

五、医疗保险系统与其他系统的关系 28

第二节 社会医疗保险机构 29

一、社会医疗保险机构的特征和分类 29

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别 30

三、社会医疗保险机构的组织结构 31

四、社会医疗保险机构的作用和任务 33

五、社会医疗保险机构的管理原则 34

第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给 35

一、医疗保险需求 35

二、医疗保险供给 39

三、医疗保险供给与需求的平衡 42

第四节 政府在医疗保险市场中的作用 44

一、医疗保险市场及存在的问题 44

二、政府在医疗保险中的职能和作用 45

第三章 医疗保险模式 48

第一节 国家医疗保险模式 48

一、国家卫生服务制度的形成和发展 48

二、医疗保险的组织和筹资 50

三、医疗服务提供及其费用的支付 51

四、国家医疗保险模式的作用和局限 51

第二节 社会医疗保险模式 53

一、社会医疗保险制度的形成和发展 53

二、医疗保险的组织和筹资 54

三、医疗卫生服务提供与管理 54

四、医疗保险费用的支付 55

五、社会医疗保险模式的作用和局限 57

第三节 市场型医疗保险模式 58

一、美国的商业医疗保险 58

二、美国的公共医疗保险 60

三、医疗服务的提供和费用补偿 60

四、美国医疗保险制度的特点及问题 61

第四节 储蓄医疗保险模式 62

一、基金的筹集 63

二、组织与管理 63

三、费用的支付及控制 64

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题 65

第五节 我国社会医疗保险模式 65

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程 65

二、我国社会医疗保险模式 69

三、我国城镇职工基本医疗保险制度 73

第六节 我国农村居民社会医疗保健模式 75

一、我国传统农村合作医疗制度的发展 75

二、我国传统农村合作医疗制度的基本特点与形式 76

三、我国新型农村合作医疗制度的建立 77

第四章 社会医疗保险基金的测算 80

第一节 概述 80

一、医疗保险基金测算的基本思想 80

二、医疗保险基金测算的基本原理 81

三、社会医疗保险基金测算的基本原则 82

第二节 社会医疗保险基金测算方法 84

一、社会医疗保险基金测算的数理基础 84

二、医疗保险基金测算的方法 90

第三节 社会医疗保险基金测算的内容 91

一、医药补偿费的测算 91

二、风险储备金的测算 96

三、管理费的测算 97

第四节 城镇职工医疗保险基金的测算 98

一、城镇职工基本医疗保险的原则和特点 98

二、城镇职工基本医疗保险基金测算的依据 99

三、城镇职工医疗保险基金测算所需基本数据 99

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法 100

第五节 农村合作医疗基金的测算 100

一、医疗费用补偿范围的确定 101

二、医疗补偿费的测算 105

三、合作医疗基金测算所需基本数据 107

第五章 社会医疗保险基金的筹集 109

第一节 社会医疗保险基金的筹集原则与渠道 109

一、社会医疗保险基金筹集的基本原则 109

二、社会医疗保险基金的筹集渠道 111

第二节 社会医疗保险基金的筹集方式 113

一、社会医疗保险基金的筹集模式 113

二、社会医疗保险基金的构成 117

三、社会医疗保险基金的筹资方式 120

第三节 我国社会医疗保险基金的筹集 122

一、我国社会医疗保险基金筹集的性质 122

二、我国基本医疗保险基金筹集模式 123

三、我国基本医疗保险基金的筹集程序 123

四、我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革 124

第六章 社会医疗保险费用的支付 128

第一节 概述 128

一、社会医疗保险费用支付的概念 128

二、社会医疗保险费用支付的分类 129

三、社会医疗保险费用支付的作用 130

四、社会医疗保险费用支付的体制 131

第二节 社会医疗保险需方的费用支付方式 133

一、起付线方式 133

二、共同付费方式 133

三、最高限额保险方式 134

四、混合支付方式 134

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式 135

第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式 136

一、按服务项目支付方式 136

二、按人头支付方式 137

三、按服务人次支付方式 137

四、按住院床日支付方式 138

五、按病种支付方式 138

六、总额预付制 139

七、一体化方式 139

八、社会医疗保险供方费用支付的其他方式 140

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式 142

第七章 社会医疗保险的运营管理 147

第一节 社会医疗保险行政管理 147

一、社会医疗保险法规及实施办法的制定 147

二、社会医疗保险管理机构的设置及人员配备 148

三、社会医疗保险实施情况的监督与法制管理 148

第二节 社会医疗保险的业务管理 150

一、基本医疗保险服务范围的界定 150

二、定点医疗机构和定点药店的管理 155

三、基本医疗保险医疗费用结算管理 158

四、参保人就医管理 160

五、基本医疗保险医疗费用控制 161

第三节 社会医疗保险的基金管理 166

一、社会医疗保险基金财务管理 166

二、社会医疗保险基金投资运营 168

三、社会医疗保险基金监管 171

第八章 社会医疗保险管理信息系统 175

第一节 概述 175

一、社会医疗保险信息 175

二、社会医疗保险管理信息系统 176

第二节 社会医疗保险管理信息系统组成 177

一、社会医疗保险管理信息系统的结构 178

二、社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能 179

第三节 社会医疗保险管理信息系统的建立 187

一、社会医疗保险管理信息系统建设的原则 188

二、社会医疗保险管理信息系统建设过程 189

第四节 社会医疗保险管理信息系统的安全 191

第九章 社会医疗保险的监督与评价 194

第一节 概述 194

一、社会医疗保险监督的概念和作用 194

二、社会医疗保险监督的基本原则 195

三、社会医疗保险监督的分类 196

第二节 社会医疗保险需方监督与评价 198

一、社会医疗保险需方监督的意义 198

二、参保单位监督的内容和方法 200

三、参保人员监督的内容和方法 202

四、社会医疗保险需方监督评价的指标 204

第三节 定点医疗机构监督与评价 206

一、定点医疗机构监督的意义 207

二、定点医疗机构监督内容 207

三、对定点医疗机构监督常用的方法 210

四、定点医疗机构的监督评价指标 212

第四节 定点零售药店监督与评价 216

一、定点药店监督的意义 216

二、定点药店的监督内容 216

三、定点零售药店监督的常用方法 218

四、定点药店监督的评价指标 219

第十章 社会医疗保险的法制管理 221

第一节 概述 221

一、社会医疗保险的政策和法规的涵义 221

二、社会医疗保险政策与法规的特征 223

三、社会医疗保险政策与法规的作用 225

四、社会医疗保险法制管理的必要性 226

第二节 社会医疗保险法规的内容 228

一、社会医疗保险法律关系 228

二、社会医疗保险法律体系 232

三、我国社会医疗保险法律法规的发展 234

第三节 社会医疗保险法的制定 235

一、社会医疗保险法的基本原则 235

二、社会医疗保险法的制定 237

三、社会医疗保险合同 239

第四节 社会医疗保险法执法 240

一、社会医疗保险法执法的概念 240

二、社会医疗保险法执法的基本原则 242

三、社会医疗保险中的法律责任 243

第十一章 补充医疗保险 245

第一节 概述 245

一、补充医疗保险的概念 245

二、补充医疗保险的特征 246

三、建立补充医疗保险的意义 246

四、补充医疗保险的作用和功能 247

五、补充医疗保险发展的可能性 249

六、补充医疗保险与其他保险的关系 251

第二节 补充医疗保险的建立 252

一、建立补充医疗保险的原则 252

二、补充医疗保险费的筹集 253

三、补充医疗保险的保障范围 253

四、补充医疗保险的费用制约机制 255

五、补充医疗保险的承办机构 255

第三节 补充医疗保险的种类 256

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险 256

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险 257

三、企业和单位承办的补充医疗保险 258

四、商业保险公司单独承办的补充医疗保险 260

第四节 我国补充社会医疗保险的探索与发展 261

一、补充医疗保险的发展概况 261

二、补充医疗保险的制约因素 261

三、补充医疗保险的商业化运作 262

四、完善补充医疗保险体系的构想 264

第十二章 社会医疗保险的改革与发展趋势 266

第一节 社会医疗保险改革发展的理论分析 266

一、健康保障与费用控制 266

二、公平与效率 268

三、社会医疗保险与政治 269

第二节 国外社会医疗保险改革与发展趋势 269

一、筹资渠道的多元化 270

二、支付方式的多样化 271

三、引入市场竞争机制 272

四、强化医疗服务质量 272

五、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展 273

六、卫生事业与保险业的一体化 274

七、信息化管理 275

第三节 我国社会医疗保险改革的主要趋势 275

一、城镇职工社会医疗保险的发展与医药卫生改革的关系 276

二、农村医疗保险主要发展趋势 278

英汉词汇对照表 281

主要参考文献 285