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第1篇 医院等医疗卫生服务机构全面质量管理制度体系结构第1章 医疗卫生服务质量改革概论 1

1.1 医疗卫生服务改革的必要性 1

1.2 医疗卫生服务面临的问题 7

1.3 新世纪对医疗卫生体制改革的要求 9

1.4 医疗卫生组织贯彻实施2000版ISO 9000族标准的必要性 11

第2章 医疗卫生组织建设质量管理体系咨询 16

2.1 认证咨询目标设计 16

2.2 认证咨询全过程六大步骤 17

2.3 咨询组及成员 18

2.4 认证咨询成本分析 19

2.5 策划和准备工作的内容 20

2.6 质量管理体系设计 25

2.7 体系文件编写阶段的咨询方式 26

2.8 体系运行 29

2.9 内部审核和管理评审 31

2.10 认证及认证后服务 32

第3章 医疗卫生组织质量管理体系的建设 36

3.1 医院社会特性与质量目标 36

3.2 医院质量的形式与层次结构 37

3.3 医院质量管理部门与管理职能 38

3.4 医院门诊和急诊服务质量与管理 39

3.5 医院住院服务质量与管理 40

3.6 医院医技科室服务质量与管理 41

3.7 医院护理服务质量与管理 43

3.8 医院后勤服务质量与管理 44

3.9 医院内感染的控制 46

3.10 医院质量检查 47

3.11 医院质量评价与统计控制 48

3.12 医院质量小组活动 50

3.13 卫生防疫站质量管理工作概述 51

3.14 质量管理的几项重要工作 53

3.15 卫生防疫站的工作与质量管理 59

第4章 医疗卫生组织采用ISO 9000族标准的实践 61

4.1 适用于医疗卫生组织质量管理的术语 61

4.2 八项管理原则在医疗卫生组织 63

4.3 ISO 9001标准与医疗卫生组织实践相融合 66

第5章 医院实施2000版ISO9001标准认证实例 91

5.1 医疗质量管理 91

5.2 护理质量管理 102

5.3 医技质量管理 109

5.4 医院综合质量管理 120

5.5 医院信息化建设 130

5.6 医院质量管理体系文件案例 145

第6章 卫生防疫站实施2000版ISO 9001标准认证实例 204

6.1 疾病控制的质量管理 204

6.2 卫生监督的质量管理 206

6.3 卫生检验质量管理 208

6.4 卫生防疫站质量管理体系的建立与运行 213

6.5 卫生防疫站质量管理体系文件案例 217

第2篇 医院内部实施全面质量管理制度系统工作流程 255

第1章 医院实施ISO 9000族标准常用术语的理解 255

1.1 基本术语 256

1.2 与质量有关的术语 265

1.3 与质量体系有关的术语 275

1.4 与工具和技术有关的术语 288

第2章 医院实施ISO 9000族标准具体操作 298

2.1 概述 298

2.2 质量体系的确立 301

2.3 质量体系文件的编制 308

2.4 质量体系的实施与运行 315

2.5 医院的质量体系与质量模式的区别 324

2.6 医院进行认证时质量保证模式的确定 325

第3章 质量体系要素在医院范畴内的释析 333

第4章 医院质量手册的编写 357

4.1 概述 357

4.2 质量方针的确定 361

4.3 质量体系文件的分级 363

4.4 质量手册的编写 365

4.5 质量手册实例 383

第5章 医院的质量体系程序文件的编写 410

5.1 概述 410

5.2 质量体系程序文件的格式与内容 415

5.3 医院质量体系程序文件的编写 417

5.4 质量体系程序文件实例 424

5.5 质量体系运行工作文件的编写 426

第6章 医院职能科室管理程序文件的具体编写要点与示例 433

6.1 职能科室管理工作文件手册的编制设计 433

6.2 职能科室管理程序文件的编写及意义 437

6.3 医务科医疗管理程序文件的具体编写 441

6.4 科研管理程序文件的具体编写 449

6.5 医院教学管理程序文件的具体编写 458

6.6 护理管理程序文件的具体编写 470

6.7 财务管理程序文件的具体编写 480

6.8 后勤部门管理程序文件的具体编写 490

第7章 医院的医疗质量计划的编写 506

7.1 概述 506

7.2 质量计划的内容与形式 507

7.3 质量计划的具体编写 509

7.4 质量计划的实例 513

第8章 医院的质量记录的编写 518

8.1 医院质量记录的概述及分类 518

8.2 医院质量记录的形式及编制要求 521

8.3 医院质量记录表式实例 526

第9章 医院的内部质量审核的执行 537

9.1 审核管理的概述 537

9.2 医院内审委员会的组成 539

9.3 内审员的培训 543

9.4 内审计划的编制 544

9.5 内审执行的技巧及注意事项 552

附录 发达国家医院管理 556

第3篇 医院领导体制、领导职责与领导作风制度汇编 571

第一章 领导体制 571

第二章 党政领导职责 573

第一节 院长与副院长职责 573

第二节 党委书记与副书记职责 574

第三节 纪委书记职责 574

第三章 党政领导会议议事规则及会议制度 576

第一节 党政领导会议议事规则 576

第二节 会议制度 578

第四章 领导作风与廉政建设 580

第一节 党政领导深入科室制度 580

第二节 密切联系群众制度 580

第三节 搞好廉政建设的规定 581

第五章 医院管理办法与工作规则 583

第一节 管理方法 583

第二节 医院工作规则 585

第4篇 医院各科室及其有关人员职责制度汇编 593

第一章 党委部门职责 593

第一节 党委办公室工作职责 593

第二节 党支部书记职责 594

第三节 工会委员会与主席职责 595

第四节 共青团委员会与书记职责 596

第二章 行政部门职责 598

第一节 院办公室人员职责 598

第二节 医务科人员职责 599

第三节 科教科人员职责 601

第四节 门诊部主任职责 602

第五节 护理部主任职责 603

第六节 人事科人员职责 604

第七节 设备科人员职责 605

第八节 信息科人员职责 611

第九节 质控科科长职责 613

第十节 审计人员职责 614

第十一节 监察工作职责 615

第三章 医疗预防科室技术人员职责 616

第一节 临床科主任与医师职责 616

第二节 急诊科人员职责 620

第三节 麻醉科人员职责 621

第四节 检验科人员职责 623

第五节 放射科人员职责 626

第六节 核医学科人员职责 632

第七节 放疗科人员职责 636

第八节 病理科人员职责 637

第九节 功能检查科人员职责 639

第十节 血透中心人员职责 641

第十一节 碎石中心人员职责 643

第十二节 高压氧治疗中心医师职责 644

第十三节 康复理疗科人员职责 645

第十五节 预防保健科人员职责 649

第十六节 药剂科人员职责 651

第十七节 营养室医师职责 654

第十八节 护理人员，职责 654

第十九节 医院感染监控工作职责 677

第二十节 进修、实习人员职责 679

第四章 教学、科研人员职责 681

第一节 教研室主任及教师职责 681

第五章 后勤部门职责 684

第一节 财务科人员职责 684

第二节 医疗保险办公室主任职责 686

第三节 总务科人员职责 687

第四节 保卫科人员职责 692

第六章 医院各委员会职责 694

第一节 医院质量管理委员会职责 694

第二节 医院医疗质量管理委员会职责 695

第三节 医院护理质量管理委员会职责 695

第四节 病案管理委员会职责 696

第五节 药事管理委员会职责 696

第六节 医院继续教育管理委员会职责 697

第七节 医疗纠纷鉴定管理委员会职责 697

第八节 医院内控制感染委员会职责 698

第九节 医疗设备管理委员会职责 699

第十节 医院安全管理委员会职责 700

第5篇 医院各组织机构（部门）工作规范制度汇编 703

第一章 党委部门工作制度 703

第一节 党委的主要任务 703

第二节 党委办公室工作制度 706

第三节 组织工作制度 707

第四节 宣传工作制度 712

第五节 政治学习 712

第六节 统战工作制度 714

第七节 纪检工作制度 715

第八节 社会监督制度 716

第九节 党支部工作制度 716

第十节 工会委员会与工、职代会制度 717

第十一节 团委工作制度 722

第二章 行政部门工作制度 725

第一节 院长工作制度 725

第二节 会议制度 726

第三节 院办公室工作制度 727

第四节 人事工作制度 738

第五节 设备科工作制度 768

第六节 审计工作制度 778

第七节 监察工作制度 780

第三章 医疗预防工作制度 782

第一节 医疗及其质控制度 782

第二节 母乳喂养及其保健工作制度 822

第三节 护理工作制度 825

第四节 门诊工作制度 857

第五节 急诊工作制度 866

第六节 医院感染控制管理制度 870

第七节 信息工作制度 877

第八节 预防保健及社区卫生工作制度 883

第九节 麻醉科工作制度 888

第十节 手术室工作制度 893

第十一节 药剂科工作制度 897

第十二节 针灸科工作制度 903

第十三节 按摩科工作制度 904

第十四节 康复理疗科工作制度 904

第十五节 放射科工作制度 905

第十六节 检验科工作制度 908

第十七节 功能检查科工作制度 912

第十八节 病理科工作制度 914

第十九节 核医学科工作制度 915

第二十节 放疗科工作制度 919

第二十一节 其它诊疗室工作制度 919

第四章 教学、科研工作制度 924

第一节 科教科工作制度 924

第二节 教研室工作制度 925

第三节 教学计划管理制度 928

第四节 教学备课、预讲授课制度 929

第五节 教学质量检查评估制度 929

第六节 临床实习管理制度 930

第七节 来院进修工作制度 933

第八节 继续教育制度 934

第九节 科研工作制度 935

第十节 生殖医学中心实验室工作制度 944

第五章 后勤部门工作制度 946

第一节 财务工作制度 946

第二节 医疗保障管理工作的若干规定 957

第三节 总务科工作制度 959

第四节 保卫工作制度 967

第6篇 医院医德医风建设制度汇编 973

一、医院职业道德建设领导小组工作职责 973

二、医院医德医风监督小组职责 973

三、医院职业道德建设领导小组办公室制度及职责 974

四、医德医风社会监督员职责 974

五、职业道德建设巡视员职责 975

六、关于贯彻执行《医务人员医德规范实施办法》的规定 976

七、职业道德医德医风考评、奖惩规定 977

八、医生行为规范 979

九、医技人员行为规范 980

十、护士职业道德素质规范 980

十一、行政后勤人员行为规范 981

十二、各类人员服务用语规范及常用服务敬语 982

十三、便民措施 986

第7篇 医院文书写作规范管理制度汇编 989

第一章 病历书写概述 989

第一节 病历的概念和作用 989

第二节 病历书写统一名称 991

第三节 采集病史和体格检查的注意事项 992

第四节 住院病历的书写规定 994

第二章 病历书写的种类、格式及内容 998

第一节 门（急）诊病历书写格式及内容 998

第二节 完整住院病历格式及内容 1003

第三节 住院病历格式及内容 1009

第四节 再次住院病历格式及内容 1010

第五节 转院病历摘要 1011

第六节 表格式住院病历 1012

第三章 各科住院病历书写特点及示例 1028

第一节 内科住院病历 1028

第二节 肺结核科住院病历 1039

第三节 神经内科住院病历 1047

第四节 精神科住院病历 1058

第五节 肿瘤科住院病历 1069

第六节 放疗科住院病历 1077

第七节 介入科住院病历 1085

第八节 儿科住院病历（含新生儿病历） 1089

第九节 中医科住院病历 1103

第十节 普外科住院病历 1111

第十一节 胸外科住院病历 1117

第十二节 骨科住院病历 1120

第十三节 神经外科住院病历 1123

第十四节 泌尿外科住院病历 1129

第十五节 烧伤科住院病历 1133

第十六节 妇产科住院病历 1144

第十七节 眼科住院病历 1163

第十八节 耳鼻咽喉科住院病历 1172

第十九节 口腔科住院病历 1179

第二十节 皮肤科住院病历 1186

第二十一节 医院感染病历登记表填写 1189

第四章 病历中的各种记录 1197

第一节 病程记录 1197

第二节 会诊记录 1199

第三节 转科记录 1199

第四节 交接班记录 1200

第五节 手术同意书 1200

第六节 重要手术审批表 1201

第七节 术前小结 1201

第八节 手术记录 1202

第九节 术后记录 1203

第十节 临床病例讨论记录 1203

第十一节 出院记录 1204

第十二节 死亡记录 1205

第十三节 医嘱单 1206

第十四节 透析记录 1209

第十五节 麻醉同意书 1211

第十六节 麻醉记录 1211

第十七节 输血治疗同意书 1213

第十八节 病案首页 1213

第五章 护理文书书写 1229

第一节 体温单 1229

第二节 护理记录单 1231

第三节、病区患者病情报告 1232

第四节 护理病案 1234

第六章 检查申请单与报告单书写 1254

第一节 检验报告单 1254

第二节 X线检查申请单与报告单 1268

第三节 心电图及心电向量图 1281

第四节 超声波检查申请单与报告单 1289

第五节 脑电图检查申请单与报告单 1297

第六节 ECT检查申请单、预约单与报告单 1300

第七节 肺功能检查申请单与报告单 1308

第八节 内窥镜检查申请单、预约单与报告单 1311

第九节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 1320

第十节 病理检查申请单与病理诊断报告单 1325

第十一节 医技科室检查申请单与报告单书写质量考评 1342

第七章 病历书写质量的考评方法与标准 1346

第一节 病历书写质量的考评方法 1346

第二节 门、急诊病历质量考评标准 1348

第三节 住院病历技师量考评标准 1349

第八章 处方 1352

第一节 处方书写的重要性 1352

第二节 处方的类型 1352

第三节 处方的格式与项目 1354

第四节 处方的书写 1354

第五节 处方的评价 1358

第六节 处方的管理 1360

第九章 医院预防保健文书书写 1370

第一节 职工医疗保健病历 1370

第二节 职工医疗保健处方 1371

第三节 定期健康检查 1372

第四节 计划免疫 1373

第五节 疫情报告及管理 1375

第十章 病案管理 1386

第一节 病案管理概述 1386

第二节 病案内容排列顺序 1388

第三节 病案的编号与储存 1390

第四节 病案管理的基本方法 1393

第五节 国际疾病分类（ICD） 1399

第六节 病案现代化管理技术 1409

第七节 病案质量管理 1413

第八节 病案法规与保密 1419

第九节 医院随访工作 1422

第十节 医院表格管理 1425

第十一节 电子病历（EMR）在临床上的应用 1425

第十一章 其他医疗文书的书写 1430

第一节 医院各种制剂表格的书写 1430

第二节 医疗器械管理文书的书写 1453

第三节 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 1475

第8篇 最新医院内部管理政策法规分类汇编 1553

第一章 最新医院内部职业卫生标准 1553

卫生部办公厅关于印发《卫生部职业卫生技术服务机构资质审定工作程序》的通知 1553

卫生部职业卫生技术服务机构资质审定工作程序 1555

卫生部关于审查同意中海石油海南年产60万吨甲醇项目职业病危害预评价报告的批复 1559

卫生部关于审查同意中海石油海南年产60万吨甲醇项目职业病危害预评价报告的批复 1563

卫生部法监司关于推广应用职业病危害项目申报信息系统的通知 1564

卫生部劳动保障部关于印发《职业病目录》的通知 1565

职业病目录 1566

卫生部关于同意山西晋城煤业集团寺河矿及选煤厂职业病防护设施竣工验收的批复 1571

卫生部法监司关于开展职业卫生工作人员和经费情况调查的函 1572

卫生部关于开展职业卫生技术服务机构资质审定工作的通知 1574

职业卫生技术服务机构资质审定条件 1575

职业病危害评价、职业病危害因素检测与评价的基本仪器设备 1578

卫生部法监司关于推广应用职业病危害项目申报信息系统的通知 1584

卫生部法监司关于开展职业卫生工作人员和经费情况调查的函 1585

关于对制鞋等行业从业人员开展职业健康检查的通知 1587

卫生部关于职业病诊断与鉴定有关问题的批复 1589

四川省卫生厅关于贯彻职业病诊断与鉴定管理办法有关问题的请示 1590

卫生部关于贯彻执行《职业病防治法》有关问题的通知 1591

第二章最 新医院内部管理国家政策 1593

肝炎诊断试剂管理规定（试行） 1593

卫生部关于进一步加强当前肝炎防治工作的通知 1596

卫生部关于加强沿海地区乙型肝炎防治工作的通知 1598

卫生部关于进一步加强全国乙肝疫苗免疫接种工作的通知 1600

卫生部关于开展HIV哨点监测工作的通知 1603

家犬管理条例 1608

关于加强狂犬病预防控制工作的通知 1610

中华人民共和国传染病防治法 1612

预防接种后异常反应和事故处理试行办法 1620

中华人民共和国传染病防治法实施办法 1637

第三章 最新医院内部消毒卫生标准 1652

卫生部要求各地做好传染病防治工作 1652

卫生部法监司关于征求《中央空调通风系统卫生规范》（征求意见稿）意见的函 1653

卫生部办公厅关于下发《农村卫生人员防控制传染性非典型肺炎实用手册》的通知 1654

卫生部办公厅关于印发传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行）的通知 1656

传染性非典型肺炎诊疗工作中医务人员防护指南（试行） 1657

防护物品穿戴和脱卸的流程示意 1659

卫生部办公厅关于开展传染病防治执法检查的紧急通知 1660

卫生部关于大力宣传认真实施 1663

加强非典防治 思考长远发展 1665

卫生部办公厅关于设立集中收治传染性非典型肺炎病人和疑似病人定点医院有关问题的通知 1667

非典型肺炎定点医院病房床位与人员配备比例标准（试行） 1669

卫生部办公厅关于将医用针头销毁装置列入非典医疗防护物资的紧急通知 1670

突发公共卫生事件应急条例要求建立信息发布制度 1671

卫生部办公厅关于医院在防治传染性非典型肺炎过程中做好正常医疗工作的通知 1673

卫生部办公厅、建设部办公厅关于印发《收治传染性非典型肺患者医院建筑设计要则》的通知 1675

收治传染性非典型肺炎患者医院建筑设计要则 1676

卫生部关于印发传染性非典型肺炎流调人员现场防护指导原则（试行）的通知 1682

传染性非典型肺炎流调人员现场防护指导原则（试行） 1683

卫生部办公厅关于进一步做好非典型肺炎防治期间消毒产品监督管理工作的紧急通知 1685

卫生部出台《传染性非典型肺炎密切接触者判定标准和处理原则（试行） 1688

卫生部办公厅关于印发《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则（试行）》的通知 1691

卫生部办公厅关于加强医务人员培训工作的紧急通知 1692

卫生部关于对医疗机构非典型肺炎防治工作进行监督检查的紧急通知 1694

卫生部关于贯彻《传染病防治法》的监督检查方案 1696

卫生部办公厅关于加强预防非典型肺炎消毒产品监督管理的紧急通知 1701

卫生部法监司关于征求皮肤消毒剂中有关物质限量值的通知 1703

关于征求皮肤消毒剂中有关物质推荐限值征求意见稿 1704

卫生部发布《卫生行政执法文书规范》 1706

卫生部通报2002年消毒剂卫生监督抽检情况 1707

第四章 最新医院内部消毒及感染管理规范 1708

最新医院消毒技术规范（第二分册） 1708

医院消毒和灭菌常用方法 1714

手术器械和用品的灭菌 1738

注射器材的灭菌 1743

内窥镜的消毒与灭菌 1745

一般诊疗用品的消毒 1748

医务人员手的消毒 1750

皮肤与粘膜的消毒 1753

医院室内空气的消毒 1755

餐具和卫生洁具的消毒 1758

医院各种物体表面的消毒 1761

检验相关器材与环境的消毒 1764

感染病区的消毒 1770

供应室的消毒 1772

口腔科的消毒和灭菌 1774

洗衣房的消毒 1776

太平间的消毒 1779

医院污水的消毒处理 1785

医院污物的消毒处理 1788

医院消毒灭菌的效果监测（一） 1792

医院感染管理规范 1808