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1.中医病案书写通则 1

1.1 文字、格式、用语及书写要求 1

1.2 病案书写人员资格要求 2

1.3 病案书写的时限 2

1.4 病案的阅改 2

1.5 其他 3

2.中医病案的标题名称 4

3.1 住院期间病案排列顺序 5

3.住院病案的排列顺序 5

3.2 出院后病案装订顺序 6

4.住院病案格式及书写要求 7

4.1 住院病历 7

附：住院病历体格检查基本内容 9

4.2 住院记录 13

4.3 病程记录 14

4.3.1 首次病程记录 14

4.3.2 病程记录 14

4.3.4 接班记录 15

4.3.5 转出记录 15

4.3.3 交班记录 15

4.3.6 转入记录 16

4.3.7 阶段小结 16

4.3.8 术前讨论记录 16

4.3.9 手术同意书 16

4.3.12 手术记录 17

4.3.13 病例讨论记录 17

4.3.14 抢救记录 17

4.3.11 输血同意书 17

4.3.10 麻醉同意书 17

4.3.15 出院记录 18

4.3.16 死亡记录 18

4.3.17 死亡病例讨论记录 18

5.门诊病案格式及书写要求 19

5.1 初诊记录 19

5.2 复诊记录 19

6.急诊病案格式及书写要求 21

6.1 急诊初诊记录 21

6.2 急诊病程记录 21

6.4 急救记录 22

6.3 急诊留观记录 22

7.1 中医肛肠科病案书写要点 23

7.2 中医骨伤科病案书写要点 23

7.专科病案书写要点 23

7.3 中医外科病案书写要点 24

7.4 中医妇科病案书写要点 24

7.5 中医儿科病案书写要点 24

7.8 中医推倒科病案书写要点 25

7.9 中医耳鼻喉科病案书写要点 25

7.7 中医皮肤科病案书写要点 25

7.6 中医针灸科病案书写要点 25

8.三级医师查房制度 28

8.1 查房通则 28

8.2 各级医师查房要求 28

8.2.1 住院医师 28

8.2.2 主治医师 28

8.2.3 主任医师(含副主任医师、科主任) 29

8.2.4 住院总医师(总住院医师) 29

9.住院病案首页签署制度 30

10.1 中医住院病案质量评价标准 31

10.中医病案质量评价标准 31

10.2 中医住院病历质量评价标准 35

10.3 门急诊病案检查评价标准 38

11.中医病案参考样式 40

11.1 住院病历 40

11.2 住院记录 44

11.3 急诊初诊(留观)记录 46

12.表格式专科检查记录 47

12.1 眼科专科检查 47

12.2 肛肠科专科检查 49

13.病案首页(附样式) 50

13.1 门诊病案首页 50

13.2 住院病案首页及项目说明 52

13.2.1 编制说明及首页样式 52

13.2.2 中医住院病案首页项目说明 55

附录 61

1.医嘱本 61

2.医嘱单 64