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目 录第一篇病历书写第一章书写病历和体检的要求 1

第一节 临床医生应知 1

第二节 入院、出院、转科、会诊、病危及死亡等有关问题 3

第二章病历书写方法 6

第一节 完整病历格式 6

第二节 完整病历提纲与示例 9

病史 9

一、一般情况 9

二、主诉 9

三、现在史 10

四、既往史 11

五、个人史 13

六、家族史 14

体格检查 14

一、一般情况 14

二、系统检查 16

三、实验室检查与器械检查 23

四、病历摘要 23

诊断 23

一、住院病历格式 25

第三节 住院病历 25

二、住院病历示例 26

第四节再次住院病历 27

一、再次住院病历格式 27

二、再次住院病历示例 27

第三章住院病历记录的几种格式 29

第一节 病程记录 29

一、主要内容 29

二、记录时间 29

三、病程记录示例 30

二、出院记录示例 31

第二节 出院记录 31

一、出院记录格式 31

第三节 死亡记录 33

一、死亡记录格式 33

二、死亡记录示例 33

第四节 转院记录 35

一、转院记录格式 35

二、转院记录示例 35

第五节转科记录 36

一、转科记录格式 36

第六节 交班记录 37

一、交班记录格式 37

二、转科记录示例 37

二、交班记录示例 38

第七节 接班（接管）记录 39

一、接班（接管）记录格式 39

二、接班（接管）记录示例 39

第八节 临床病例讨论记录格式 40

第九节 书写医嘱的方法 41

第十节 病历排列顺序 42

一、住院病历排列顺序 42

二、出院（转院、死亡）病历排列顺序 43

一、门诊病历记录住院经过格式 44

二、门诊病历记录住院经过示例 44

第四章 门诊病历记录的几种格式 44

第一节 门诊病历记录住院经过 44

第二节 门诊病历初诊记录 45

一、门诊病历初诊记录格式 45

二、门诊病历初诊记录示例 45

第三节 门诊病历复诊记录 46

一、门诊病历复诊记录格式 46

二、门诊病历复诊记录示例 46

第五章有关体检方法的几种书写格式 47

第一节 小儿完整病历记录格式 47

第二节 脊柱、四肢关节检查格式 50

第三节 神经系统检查格式 53

第四节 一般体检与神经系统结合检查格式 55

第六章 记录体征的体表图案 57

第二篇体格检查第一章头、颈部检查法 59

第一节 头颅 59

一、头皮结构与骨性标记 59

二、头颅外形 60

三、囟门 62

四、头皮、颅脑损伤 63

五、头颈部血管 66

一、面容与表情 69

第二节 颜面部 69

二、意识状态 72

三、眉毛 75

四、腮腺与颌下腺 75

第三节 眼 77

一、解剖概要 77

二、睑裂与眼睑 78

三、球结膜与睑结膜 79

四、巩膜与角膜 81

五、前房 83

六、虹膜 83

八、瞳孔 85

七、晶状体 85

九、眼球 87

十、眼眶部疾病体征举例 90

第四节 耳 91

一、解剖概要 91

二、耳廓与外耳道 92

三、鼓膜 94

四、中耳与内耳 95

第五节 鼻、鼻副窦 98

一、解剖概要 98

二、鼻部外观 99

三、鼻腔 100

四、鼻副窦 104

第六节 口腔、咽、喉 106

一、口腔解剖概要 106

二、口唇 107

三、下颌关节与上、下颌骨 110

四、舌 113

五、牙齿、齿龈 114

六、咽喉 119

第七节 颈部 124

一、颈部外形 124

二、颈部分区、淋巴结 127

三、颈部肿块 131

四、气管 134

五、甲状腺 135

第二章胸部检查法 139

第一节 胸廓 139

一、胸廓体表标记与投影 139

二、胸廓形态 142

第二节 乳房、腋窝 145

一、女性乳房解剖概要 145

二、乳房形态 145

三、乳房检查法 148

四、乳腺、腋窝淋巴结 150

第三节 肺脏 152

一、胸部望诊 152

二、胸部触诊 152

三、肺脏叩诊 154

四、肺脏听诊 157

五、肺脏、胸膜疾病局部体征举例 162

第四节 心脏 163

一、心尖搏动与心脏震颤 163

二、心脏浊音界叩诊 165

三、心脏听诊 168

四、三音心律 174

五、心脏杂音 176

六、心律紊乱 180

七、心包摩擦音 181

八、听诊方法与注意事项 181

九、心脏瓣膜疾病局部体征举例 183

第三章腹部检查法 185

第一节 腹壁 185

一、腹壁体表标记 185

二、腹部分区与脏器定位 186

第二节腹部一般检查 187

一、病人一般外观 188

二、腹部外形改变 193

三、脐 195

四、腹壁血管 197

五、腹部触诊 199

六、腹部叩诊 203

七、腹部听诊 206

第三节 胃脏 206

一、病人外观 206

二、胃脏的异常改变 207

三、胃脏叩诊与听诊 211

一、病人一般外观 212

第四节 肝脏、胆囊 212

二、肝脏触诊 213

三、肝脏浊音界 216

四、胆囊 220

第五节 脾脏 223

一、脾脏位置 223

二、脾脏肿大 225

第六节胰腺 227

一、胰腺病态表现 227

二、胰腺疾病体征 228

一、腹壁 229

第七节 小肠、结肠 229

二、肠梗阻 230

三、阑尾 233

四、叩诊与听诊 237

第八节 肾脏、输尿管、膀胱 238

一、肾脏 238

二、输尿管 244

三、膀胱 245

第九节 腹股沟部 247

一、解剖概要 247

二、腹股沟疝 249

三、检查方法 250

急性腹部疾病体征举例 255

第一节 肛门 257

一、肛门外形与皮肤改变 257

第四章肛门、直肠、生殖器检查法 257

二、肛管、直肠异常改变 262

三、肛门、直肠检查方法 266

第二节 男性生殖器 267

一、阴茎与尿道 267

二、阴囊 272

三、睾丸、副睾丸、精索 273

四、前列腺、精囊腺、尿道球腺 276

一、解剖概要 278

第三节女性生殖器 278

二、女阴外形 279

三、阴道 282

四、阴道镜观察 284

五、女性生殖器检查法 286

六、生殖器疾病体征举例 289

第五章脊柱、四肢关节检查法 292

第一节 脊柱 292

一、解剖概要 292

二、一般观察 293

三、脊柱外形 293

四、脊柱触、叩痛体征 295

五、试验检查 297

六、脊柱运动检查 301

七、脊柱正常运动范围 301

八、腰、腿痛常见疾病体征举例 302

第二节 肩关节 303

一、解剖概要 303

二、姿态与肩部外观 304

三、肩部触、叩痛体征 305

四、试验检查 306

六、肩关节正常运动范围与功能位置 308

五、关节运动检查 308

七、肩部常见疾病体征举例 309

第三节 肘关节 310

一、解剖概要 310

二、肘部外形 310

三、肘部触、叩痛体征 312

四、试验检查 313

五、关节运动检查 315

六、肘关节正常运动范围与功能位置 315

七、肘部常见疾病体征举例 316

第四节 腕、指关节 316

一、解剖概要 316

二、腕部与手指外形 317

三、腕、指部触、叩痛体征 321

四、滑液囊与筋膜间隙病变 322

五、试验检查 323

六、关节运动检查 324

七、腕、指关节正常运动范围与功能位置 324

八、腕、手部常见疾病体征举例 325

第五节 髋关节 326

一、解剖概要 326

二、姿态与外观 326

三、髋部触、叩痛体征 327

四、试验检查 328

六、髋关节正常运动范围与功能位置 333

五、关节运动检查 333

七、髋部常见疾病体征举例 334

第六节 膝关节 335

一、解剖概要 335

二、姿态与膝部外观 336

三、膝部触、叩痛体征 337

四、试验检查 338

五、关节运动检查 341

六、膝关节正常运动范围与功能位置 342

七、膝部常见疾病体征举例 342

二、踝部与足趾外形 343

第七节 踝、足关节 343

一、解剖概要 343

三、踝、足部触、叩痛体征 346

四、试验检查 347

五、关节运动检查 348

六、踝、足关节正常运动范围与功能位置 349

七、踝、足部常见疾病体征举例 349

第八节 脊拄、四肢关节联合检查 350

一、病人的病史 351

二、肢体皮肤外观 351

第一节 动脉 351

第六章四肢脉管检查法 351

三、血管损伤 353

四、四肢动脉搏动正常部位 355

五、四肢动脉结构特点与体表投影 356

六、试验检查 360

七、动脉血管疾病体征举例 362

第二节静脉 362

一、四肢皮肤外观 362

二、四肢静脉结构特点 363

三、试验检查 365

一、上肢淋巴管与淋巴结 367

四、静脉血管疾病体征举例 367

第三节淋巴管与淋巴结 367

二、下肢淋巴管与淋巴结 368

三、淋巴管与淋巴结的功能 368

四、淋巴管与淋巴结疾病体征举例 369

第七章神经系统检查法 371

第一节 中枢神经系统 372

一、头颅 372

二、脑神经 372

三、运动系统 380

四、感觉系统 384

五、反射系统 387

第二节植物性神经系统 394

一、脑心反射 394

二、皮肤、脏器植物性神经反射 394

三、临床意义 395

第三节精神检查 395

一、一般表现 395

二、认识活动 395

一、脊髓病变的定位 396

六、精神运动 396

第四节 中枢神经系统病变体征与定位 396

五、智力、意志与行为 396

四、定向力与记忆力 396

三、情感反应 396

二、脑干、小脑病变的定位 398

三、大脑病变的定位 399

第五节周围神经损伤 400

一、受伤肢体的观察 400

二、肢体感觉检查法 401

三、头、颈部神经损伤 401

四、上肢神经损伤 403

五、下肢神经损伤 413

六、会阴部神经损伤 416

第三篇辅助检查第一章血压 417

第一节 正常血压 417

一、血压正常值 417

二、血压正常变异 417

三、血压测量方法与注意事项 418

第二节血压异常 420

一、血压升高 420

二、高血压 420

三、低血压 421

四、脉压变化 422

五、四肢血压异常 422

二、体温正常变动 423

一、体温正常值 423

第二章体温 423

第一节人体正常体温 423

第二节 体温异常 424

一、体温过高与过低 424

二、发热 424

三、体温与基础代谢、脉搏的关系 425

四、体温测量注意事项 425

第三章脉搏、呼吸 426

第一节脉搏 426

一、脉率与心率 426

二、脉搏的异常变化 427

一、呼吸频率与变异 428

三、脉搏测量方法与注意事项 428

第二节呼吸 428

二、呼吸的异常变化 429

第四章测量法 431

一、体重 431

二、头围 431

三、胸围 431

四、长度 432

五、四肢周径 433

一、烧伤面积估计法 434

第五章烧伤面积计算法 434

二、烧伤深度估计 435

三、烧伤程度分类法 436

第六章冻伤体征检查法 437

一、冻伤三度分类法 437

二、第二、三度冻伤鉴别 437

第七章体检时病人的体位 438

一、坐位 438

二、仰卧位 438

三、俯卧位 439

五、膝胸卧位 440

四、侧卧位 440

六、膀胱截石位 441

附录：一、临床医疗常用拉丁文简写 442

二、婴幼儿用药剂量 443

三、药液浓度配制计算法 444

四、中药用药计量单位换算法 445

五、摄氏和华氏温度对照与换算法 445

六、中国制与公制计量换算法 446

七、常用药物过敏试验法 446

八、常用检验、机能试验正常值 447