病历书写规范pdf电子书版本下载

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目录 1

第一章病历书写的基本要求 1

第二章病历的内容及要求 3

住院病历 3

入院记录 12

再住院病历（再入院记录） 13

门诊病历 14

第三章各专科病历的书写要点 16

呼吸内科病历 16

消化内科病历 17

心血管内科病历 18

泌尿内科病历 19

血液内科病历 21

代谢与内分泌科病历 22

传染病科病历 23

急性中毒病历 24

基本外科病历 25

腹部外科病历 26

烧伤外科病历 27

胸外科病历 29

泌尿外科病历 31

骨科病历 33

神经内科病历 37

神经外科病历 39

精神科病历 40

妇科病历 41

产科病历 42

儿科病历 43

新生儿科病历 46

眼科病历 47

耳鼻喉科病历 49

口腔科病历 51

皮肤科病历 53

中医科病历 55

康复医学科病历 57

第四章各种记录的书写要求 59

病程记录 59

轮转交班记录 61

轮转接班记录 61

转科及接收记录 62

会诊记录 62

术前讨论记录及术前小结 63

手术记录 64

术后记录 65

出院记录 65

死亡记录和死亡病例讨论记录 66

病历首页填写要求 67

各种检查报告单贴写要求 72

第五章护理文件及责任制护理病历的书写要求 74

体温单 74

医嘱单 76

临床护理记录单 77

责任制护理病历 79

护理计划单 80

护理记录单 81

第六章病历排列顺序 82

在院病历排列顺序 82

出院病历排列顺序 83

第七章病历质量评定标准 84

住院病历质量评定标准 84

门诊病历质量评定标准 88

附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 89

附录2 病历书写中常见错别字 91

附录3 医院常用食物及水果含水量 93

附录4 责任制护理病历表格 95

附录5 护理计划单 98

附录6 护理记录单 99