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肺循环的组织在出生前后的演变 2

目 录第一部分诊断方法第一章与外科有关心血管病的血液动力学改变 2

肺循环的解剖生理特点与肺循环的阻力 3

肺循环的解剖生理特点（3） 肺循环阻力及肺动脉压力 4

支气管动脉与肺循环的关系 6

血液动力学改变的原因与演变 6

分流对血液动力学改变的影响（7） 心瓣膜或大血管狭窄对血液动力学改变的影响（14）心瓣膜关闭不全对血液动力学改变的影响 18

血液动力学改变对外科临床的意义 20

第二章心脏和血循环的慢性代偿机制及心功能的临床判断 22

心脏和血循环的代偿机制 22

血容量、心排量及心储备力（22） 代偿和代偿失调 23

心功能的临床判断 26

心功能的临床分级（26）心功能测定 27

与外科有关心血管病的症状 32

第三章与外科有关心血管病的症状和体征 32

呼吸障碍（32）胸痛（33）心悸 33

咯血（34）继发性支气管炎（34）晕厥 34

与外科有关心血管病的体征 34

一般性体征（34）颈部异常搏动 36

胸壁体征（36）动脉脉搏异常（38）血压异常（38）静脉压异常（39）腹部体征（39）异常心音及杂音 39

第四章心房和心室肥大的心电图诊断及其临床价值 40

心房肥大的心电图诊断及其临床价值 40

心房肥大的心电图诊断（40）血液动力学改变对心房肥大心电图的影响 41

心房肥大心电图的临床价值 42

心室肥大的心电图诊断及其临床价值 42

心室肥大的心电图诊断（42）血液动力学改变对心室肥大心电图的影响 44

心室肥大心电图的临床价值 45

正常和异常心音 47

第五章听诊和心音图对与外科有关心血管病的临床判断 47

正常心音（47） 心音变化及异常心音（48）杂音 50

先天性心血管病的血液动力学改变和听诊与心音图特点之间的关系 52

后天性心瓣膜疾病病变的程度和听诊与心音图的特点之间的关系 54

第六章心导管检查 57

右心导管检查 57

指征及禁忌症 57

指征（57）禁忌症 57

操作步骤及方法 58

检查前准备（58）导管插入过程的操作方法（59）血氧含量及压力测定 60

异常途径插入的识别（60）其他检查（64）氧消耗量测定 64

并发症及死亡率 65

并发症（65）死亡率 66

检查材料分析 66

心脏及大血管内的压力（66）各心腔的血含氧量（75）右心导管检查公式的计算 76

左心导管检查 80

禁忌症 80

检查方法和途径 80

穿刺左心房（81）穿刺左心室（84）动脉逆行性左心室插管 86

左心导管检查的临床运用 87

二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全（87）主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全 90

其他先天性心脏病 92

第七章指示剂稀释曲线测定 94

指示剂及稀释曲线测录法 94

指示剂（94）稀释曲线测录法 95

正常稀释曲线 95

心排量的测定 97

血液动力学伴有自左向右的分流 100

即时注射测定心排量（97）恒速注射测定心排量 100

右侧心腔注入指示剂自外周动脉录得的稀释曲线（100）肺动脉远端注入指示剂自右侧心腔及外周动脉同时录得的稀释曲线（106）左侧心腔或主动脉注入指示剂自外周动脉录得的稀释曲线（108）升主动脉注入指示剂自右侧及左侧心腔同时记录稀释曲线 111

血液动力学伴有自右向左的分流 113

右向左分流稀释曲线的形成及其定位（113）右向左分流量占体循环血流量的测定 115

手术疗效的估价 116

心脏瓣膜病变的稀释曲线检查 118

充血性右心衰竭的稀释曲线表现 120

第八章心脏和大血管的X线诊断 122

检查方法 122

透视（122）远距离摄影（122）记波摄影（122）体层摄影（124）心血管造影术 124

正常心脏和大血管的X线表现 138

一般表现（138） 正常心脏的X线形态解剖学（139） 正常肺血管的X线表现（140）正常心血管造影的表现 141

心脏病变的基本X线表现 144

左心室扩大（144）右心室扩大（146）左心房扩大（147）右心房扩大（149）肺血管的变化（149）主动脉的变化 150

心脏病中肺部循环的病理变化 151

肺部侧支循环（152）肺充血（152）肺郁血（153）肺缺血（154）肺水肿（154）肺栓塞和梗死（155）含铁血黄素沉着 155

第二部分治疗概述第九章心血管外科手术前后的处理 158

手术前准备 158

入院（158）检查（158）心力衰竭 159

风湿活动（159）呼吸道感染（159）抗凝治疗（160） 营养（160） 静脉切开（160）术前用药 160

手术后处理 160

血容量的估计和纠正（161） 血压的维持（161）液体、电解质和酸碱平衡的维持（162） 呼吸道的处理（163） 体温的控制（163） 血球动态的改变及处理（164）其他 164

第十章心血管手术时的心律失常及其处理 166

心律失常的诱发因素 166

手术过程中常见心律失常的心电图诊断 167

过早搏动（167）阵发性心动过速 168

手术过程中心律失常的表现 172

心房扑动和颤动（169） 心室扑动和颤动（169）房室传导阻滞（170）束支传导阻滞（171）房室脱节（172）室内传导阻滞 172

二尖瓣分离术（172）低温麻醉下心内直视手术（173） 体外循环下心内直视手术（174）心外大血管手术 175

手术过程中各种心律失常的预防和处理 175

预防（175）各种心律失常的处理 175

第十一章充血性心力衰竭的处理 178

心脏手术与心力衰竭 178

充血性心力衰竭的一般处理 178

应用洋地黄制剂增加心排量（178）减轻心脏负荷的综合措施 182

与手术有关时期内心力衰竭的处理 184

手术前（184）手术时（185）手术后 185

第十二章心血管外科的麻醉 188

既往和目前情况 188

麻醉药和麻醉辅佐药对心血管系统功能的影响 192

乙醚（192）氟烷（193）环丙烷等其他吸入麻醉药（193） 硫嗔安钠等非吸入麻醉药（194）肌肉松弛药（195）麻醉辅佐药 195

心血管手术麻醉的配合 197

心导管术和心血管造影术的麻醉 197

主动脉或腎动脉等手术的麻醉（198）心包膜手术的麻醉（199）风湿性心脏病二尖瓣狭窄交界处分离术的麻醉（199）心腔内直视手术的麻醉 201

麻醉的并发症和死亡 202

第十三章体外循环 206

发展简史 206

人工心肺机的临床要求 207

人工心脏（207）人工肺脏 207

血泵及其种类 208

阀式血泵（208）非阀式血泵 209

氧合器及其类型 211

薄膜式氧合器（212）鼓泡式氧合器（217）弥散式氧合器 219

人工心肺机性能的比较 220

对红血细胞的破坏程度（220） 灌注血流量（222）氧合血内微泡的混杂 222

人工心肺机的运用 223

消毒和灭菌（223） 人工心肺机的预充（224）灌注血流量的计算（226）血容量的平衡 228

体外循环的临床应用 230

房间隔缺损（230）室间隔缺损（230）法乐氏四联症（231）肺动脉瓣狭窄 232

心室动脉瘤（232） 佛氏窦动脉瘤破裂（232）主动脉瓣狭窄（232）二尖瓣关闭不全 232

体外循环的手术操作 233

手术操作（233） 动、静脉插管 234

诱致性心搏停止（235） 左心房减压（236）左心转流 236

体外循环后的生理变化 237

生化改变（237）血象变化（239）心脏（240）脑（240）肺（241）腎及肝 241

第十四章深低温 244

方法 245

各种方法的优缺点 246

自肺深低温（245）体外循环深低温（245）体表降温深低温 246

病理生理改变 247

组织耗氧量（247）机体各部的温差 247

心室颤动（248）血压（248）血液学和血化学变化（249）脑组织病理变化 250

热交换器 251

深低温的应用指征 253

第十五章心血管外科的人造代用品 255

人造血管 255

人造血管的材料（256）人造血管的织造（258）人造血管的临床应用 260

人造瓣膜 261

正常瓣膜的特性（261）人造瓣膜设计上的要求（261） 人造瓣膜的类型 262

人造瓣膜研究中目前存在的问题 266

人造心脏缺损修补材料 266

发病率 270

诱因及发病机制 270

第十六章心脏停搏 270

迷走神经的异常兴奋（271）缺氧 271

二氧化碳积储和酸中毒（271） 电解质紊乱（271）麻醉药物的影响（272）心脏操作与降温（272）其他原因 272

分类 272

心脏停顿（272）心室颤动 272

诊断 272

预防 273

治疗 273

人工呼吸（273） 人工维持循环及恢复心搏（273）并发症的处理（278）预后和结果 278

病例报告 278

麻醉期心脏停搏（278）心脏停搏经胸外按摩而复苏（279）低温及右心转流下发生心脏停搏 279

第三部分先天性畸形第十七章动脉导管未闭 282

概述 282

病理生理 282

症状（283） 体征（283） X线 283

临床表现 283

心电图（284）右心导管（285）逆行性主动脉造影 286

鉴别诊断 286

主-肺动脉隔缺损（286） 室间隔缺损伴生动脉瓣关闭不全（286）佛氏窦动脉瘤破裂（286） 冠状动脉-肺动脉瘘（287）永存动脉干（287）肺动-静脉瘘（287） 静脉莹莹声（287） 房间隔缺损伴肺动脉高压（287）窒间隔缺损伴发肺动脉高压 287

病例选择 288

预后（288）手术指征和禁忌症 288

外科治疗 288

历史（288）手术种类（288）手术方法（289）术后并发症（291）手术结果 291

病例报告 292

动脉导管未闭症的切断缝合术 292

动脉导管未闭症伴肺动脉高压，用切断缝合术治疗 293

第十八章主动脉缩窄 297

概述 297

临床表现 298

病理生理 298

症状（298） 体征（299） X线、造影（299）心电图 300

病例选择 300

预后（300）病例选择 301

外科治疗 302

手术方法（302）术后并发症（306）手术结果 306

病例报告 306

主动脉缩窄症伴动脉瘤形成，低温下缩窄切除人造血管移植术 306

第十九章主-肺动脉隔缺损 309

概述 309

临床表现 309

症状（309）体征（310）X线、造影 310

心电图（311）指示剂稀释曲线（311）心导管 311

外科治疗 312

手术原则（312）历史（312）手术方法 313

第二十章肺动脉瓣狭窄 315

概述 315

分类 315

病理生理 316

临床表现 316

症状（316）体征（317）X线 317

心电图（318） 心音图（318） 右心导管（318）心血管造影 319

鉴别诊断 320

房间隔缺损（320）室间隔缺损 320

预后（321）手术指征 321

外科治疗 321

原发性肺动脉扩张（320）Ebstein畸形（321）风湿性二尖瓣及三尖瓣联合病变（321）法乐氏四联症 321

病例选择 321

历史（321）手术方法（322）手术结果 325

病例报告 326

瓣膜型狭窄在低温直视下作肺动脉瓣切开术（326）巨心型的瓣膜型狭窄在低温下进行手术治疗（328）联合型狭窄在低温麻醉直视下作肺动脉瓣切开术 330

漏斗部狭窄在体外循环下施行手术 332

第二十一章房间隔缺损 335

概述 335

病理解剖及病理生理 335

胚胎学（335）分类（335）病理生理 338

临床表现 339

室间隔缺损（342）肺动脉瓣狭窄 342

病例选择 342

肺静脉异位引流（342） 原发性肺动脉高压 342

诊断及鉴别诊断 342

症状（339）体征（339）X线（340）心电图（340）右心导管（340）指示剂稀释曲线（341）心音图（341）心血管造影 342

预后（342）手术指征 343

外科治疗 343

历史（343）手术方法（343）术后并发症（353）手术结果（353）影响术后预后的因素 354

病例报告 355

继发孔型缺损伴有部分肺静脉异位引流入右房，在低温麻醉下施行缺损修补术及异位肺静脉纠治术（355）原发孔缺损型在低温麻醉下施行缺损修补术 358

Lutembacher氏综合症在低温麻醉下施行缺损修补术及二尖瓣分离术 359

单纯性原发孔缺损在体外循环直视下施行缺损修补术 362

第二十二章室间隔缺损 367

概述 367

胚胎学（367）分类及解剖（367）传导系统（368）合并畸形 368

病理生理 369

临床表现 370

鉴别诊断 371

症状（370）体征（370）X线、造影（371）心电图（371）心导管 371

预后（372）病例选择 372

病例选择 372

外科治疗 374

历史（374）手术方法（374）手术要点 377

手术前后处理（377）手术结果 378

病例报告 378

室间隔缺损伴功能性肺动脉瓣漏斗部肥大（378）室间隔缺损于体外循环下作塑料海绵修补术 379

第二十三章法乐氏四联症 381

概述 381

病理解剖及病理生理 381

临床表现 382

症状（382） 体征（382） 心电图 382

X线（382）右心导管（383）指示剂稀释曲线（383）心音图 383

病例选择 384

鉴别诊断 384

法乐氏三联症（384）法乐氏五联症（384）艾森曼格氏综合症 384

外科治疗 385

锁骨下动脉-肺动脉吻合术（385）主动脉-肺动脉吻合术（386）肺动脉瓣切开或漏斗部切除术（387）上腔静脉-肺动脉吻合术（388）心内直视制正术 390

手术方式选择（393） 手术前后处理（393）手术结果 394

病例报告 395

法乐氏四联症，施行锁骨下动脉-肺动脉吻合术（395）法乐氏四联症，施行上腔静脉-右肺动脉吻合术（396）法乐氏四联症，体外循环下施行纠治术 398

第二十四章三尖瓣闭锁 403

概述 403

病理生理 404

临床表现 404

症状（404）体征（404）心电图（404）X线（404）右心导管（405）心血管造影 406

外科治疗 407

病例选择 407

诊断及鉴别诊断 407

法乐氏四联症（407）Ebstein畸形（407）其他 407

病例报告 408

三尖瓣闭锁伴房间隔缺损及肺动脉发育不良，施行上腔静脉-右肺动脉吻合术（408）三尖瓣闭锁伴房、室间隔缺损及肺动脉发育不良，分期施行上腔静脉-右肺动脉吻合术 410

第二十五章佛氏窦破裂 413

概述 413

病理解剖 413

临床表现 414

症状（414）体征（414）心电图 414

X线、造影（415）心导管（416）指示剂稀释曲线 416

鉴别诊断 416

动脉导管未闭（416）主-肺动脉隔缺损（416）室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全（416） 肺内动-静脉瘘（416） 冠状动脉-肺动脉瘘（416）梅毒性和先天性佛氏窦破裂 416

外科治疗 417

手术方法（417）手术结果 418

病例报告 418

佛氏窦动脉瘤破入右心室合并室间隔缺损，体外循环下直视修补术 418

第二十六章冠状动脉畸形 421

左冠状动脉起源于肺动脉的畸形 421

概述 421

病理解剖及病理生理 421

临床表现 422

症状及体征（422）X线（422）心电图（422）右心导管（422）心血管造影 422

诊断及鉴别诊断 423

病例选择 424

外科治疗 424

左冠状动脉异常起源于肺动脉，成人型，施行左冠状动脉结扎术 425

病例报告 425

冠状动-静脉瘘 428

概述 428

病理生理 428

临床表现 429

症状（429）体征（429）心电图（429）X线（429）心血管造影（429）心音图 429

指示剂稀释曲线（429）右心导管 429

诊断及鉴别诊断 430

动脉导管未闭（430）佛氏窦动脉瘤破裂入右侧心腔（430）主动脉-肺动脉隔缺损（430）室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全（430） 肺动-静脉瘘（430） 胸壁动-静脉瘘 430

病例选择 430

手术方法（431）手术结果 431

右冠状动脉-肺动脉瘘合并动脉导管未闭，施行动脉导管结扎 431

病例报告 431

外科治疗 431

预后（430）手术指征 431

第二十七章大血管错位 435

概述 435

发病率 435

病理生理 435

临床表现 436

症状及体征（436）X线（436）心血管造影（437）心电图（437）心导管 438

外科治疗 438

病例报告 441

大血管错位伴房间隔缺损及动脉导管未闭，施行扩大房间隔缺损手术 441

第二十八章婴儿期的心血管畸形 444

概述 444

临床表现 444

内科治疗 445

病史（444） 体重（444） 呼吸道感染（444）心脏杂音（444）心电图 445

X线（445）心导管 445

心力衰竭（445）缺氧 446

外科治疗的手术前后处理 446

手术前准备（446）手术中注意事项（446）手术后注意事项 447

各种婴儿期心血管畸形的外科治疗要点 448

室间隔缺损（448） 法乐氏四联症 449

肺动脉瓣狭窄（450） 主动脉缩窄 450

三尖瓣闭锁（450） 冠状动脉畸形 451

血管环（451）肺静脉完全异位引流 452

第四部分后天性心血管病第二十九章心脏创伤 456

概述 456

病因和分类 456

心脏非贯穿性创伤（457）心脏贯穿性创伤 457

病理生理 457

临床表现 458

症状及体征（458）诊断 458

治疗 459

治疗原则（459）保守疗法（459）手术疗法（459）治疗结果 462

病例报告 462

动脉导管未闭，手术后因胸腔穿刺引起急性心包填塞（462）心脏贯穿伤及心内异物存留（464）手术创伤心室撕裂（465）心脏异物摘除 466

第三十章血管创伤 468

概述 468

发病率（468）动脉损伤的种类 468

病理生理 469

动脉挫伤（469）动脉撕裂（469）动脉组织缺损（469）创伤性动脉瘤 469

动-静脉瘘 470

临床表现 470

治疗 471

处理原则（471）特殊性血管损伤的处理（472）影响预后的因素 475

第三十一章缩窄性心包炎 477

概述 477

病理生理 477

临床表现 478

症状及体征（478）心电图（478）心导管（479）X线造影（479）化验 479

诊断及鉴别诊断 480

病例选择 480

预后（480）手术指征（480）手术时期 481

外科治疗 481

历史（481）切口（481）手术技术 482

病例报告 484

缩窄性心包炎施行部分心包切除术 484

切除范围（483） 手术前准备和手术后处理（483）手术结果 484

第三十二章二尖瓣狭窄 487

概述 487

病理解剖及病理生理 487

病理类型（487）病理生理 488

临床表现 489

症状（489）体征（489）X线（491）心电图（492）右心导管（492）左心房测压 492

诊断及鉴别诊断 493

病例选择 493

手术指征（493）手术禁忌症（494）手术后再狭窄 494

外科治疗 495

历史（495）手术方法（495）手术中意外及其处理（502） 手术后并发症及其处理（504）手术结果 505

病例报告 507

风湿性二尖瓣狭窄施行右侧途径二尖瓣分离术（507）风湿性二尖瓣狭窄伴有轻度主动脉瓣狭窄及关闭不全，施行右侧途径二尖瓣分离术（510）风湿性二尖瓣狭窄经左侧途径作二尖瓣分离术后再狭窄，再施行双侧进胸经左心室扩张分离术治疗 512

病理解剖及病理生理 516

后天性（516）先天性 516

第三十三章二尖瓣关闭不全 516

概述 516

病理解剖（516）分类（517）病理生理 517

临床表现 518

症状（518）体征（518）X线（519）心血管造影（519） 心电图（519） 心音图（519） 心导管（520） 左心房测压（520）指示剂稀释曲线 521

诊断及鉴别诊断 521

室间隔缺损（521）主动脉瓣下狭窄 521

二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄（521）功能性三尖瓣关闭不全（522）其他 522

病例选择 522

预后（522）手术指征（522）手术禁忌症 522

外科治疗 523

历史（523）手术方法（524）手术后并发症（527）手术结果 527

病例报告 528

二尖瓣关闭不全合并轻度狭窄，在体外循环下作二尖瓣环成形术（528）二尖瓣关闭不全合并狭窄，在体外循环直视下作机维环成形术 530

第三十四章主动脉瓣狭窄 533

概述 533

病理解剖及病理生理 533

分类（533）血液动力学改变 534

临床表现 535

症状（585）体征（535）X线（536）心血管造影（536）心电图（536）心音图 536

心导管（536）指示剂稀释曲线 537

诊断及鉴别诊断 538

室间隔缺损（538）二尖瓣关闭不全 538

病例选择 538

预后（538）手术指征 538

外科治疗 539

历史（539）手术方法（540）手术要点（544）手术后并发症（545）手术结果 545

病例报告 546

先天性主动脉瓣狭窄在低温直视下施行瓣膜切开术（546）风湿性多瓣膜心胜病以主动脉瓣狭窄为主，在低温直视下施行主动脉瓣膜切开术（549）风湿性主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄症，在体外循环心内直视下施行二尖瓣扩张术和主动脉瓣膜切开术 551

第三十五章主动脉瓣关闭不全 555

概述 555

病理变化及病理生理 555

临床麦现 557

症状（557）体征（557）心电图 557

X线（557）逆行性升主动脉造影 557

心导管（557） 指示剂稀释曲线 558

心音图 558

诊断及鉴别诊断 558

病例选择 558

外科治疗 559

预后（558）手术指征 559

历史（559）手术方法（561）手术要点（562）手术结果 564

病例报告 565

风湿性主动脉瓣关闭不全伴有轻度狭窄 565

第三十六章主动脉动脉瘤 568

概述 568

分类（568）发病率及发病年龄 569

病因及病理 569

梅毒性主动脉动脉瘤（569）粥样病变性主动脉动脉瘤（570）创伤性主动脉动脉瘤（570）感染性主动脉动脉瘤（570）先天性主动脉动脉瘤（570）主动脉夹层动脉瘤 570

临床表现 571

症状（571）体征（572）心电图 572

化验（572）X线 572

病例选择 573

预后（573）手术指征（573）病例选择 573

外科治疗 574

历史（574）手术方法的选择（575）手术步骤（579）手术后并发症（582）手术结果 583

病例报告 583

结核性淋巴结溃穿主动脉形成假性动脉瘤（588）主动脉夹层动脉瘤切除移植术（584） 囊形主动脉动脉瘤切线切除术（586）无名动脉根部动脉瘤切除并行人造血管移植术（587） 主动脉弓部动脉瘤切除并行人造血管移植术 588

第三十七章冠状动脉功能不全 593

概述 593

病理解剖及病理生理 593

临床表现 595

症状（595）体征（595）心电图 595

心冲击图（595）诊断标准 596

病例选择 596

预后（596）手术指征（596）病例选择 596

外科治疗 597

历史（597）外科治疗的理论基础 600

手术前准备和手术后处理（600）手术方法（601）手术结果 605

病例报告 606

冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛，施行Beck I型手术合并双侧胸廓内动脉结扎术（606）冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛，施行双侧胸廓内动脉结扎术无效，再行左心耳-肺动脉吻合术 608

第三十八章心脏肿瘤 612

概述 612

粘液瘤（612）横纹肌瘤（613）肉瘤 613

临床表现 613

充血性心力衰竭（613）上腔静脉综合症（613）发作性晕厥或休克（613）栓塞（614）冠状动脉功能不全（614）类似慢性瓣膜病的表现（614）心电图 614

X线（614）心血管造影 614

诊断 614

外科治疗 615

病例报告 615

左心房粘液瘤体外循环直视下摘除术 616

附录心血管手术时所应用的器械 622