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第一章 结直肠解剖生理学 1

第一节 肛管、直肠 1

一、肛管 1

二、直肠 7

三、肛管直肠的血管、淋巴和神经 13

第二节 结肠 17

一、结肠的形态 18

二、结肠的血管、淋巴和神经 19

第二章 结直肠癌的流行病学 28

第一节 概述 28

第二节 流行病学特征与趋势 28

一、发病率 28

二、性别差异 28

三、年龄差异 28

四、种族差异 28

五、地区分布 29

六、解剖部位差异 30

第三节 可能的发病因素 30

一、饮食因素 30

二、职业因素与体力活动 31

三、遗传因素与家族史 31

四、疾病因素 31

五、其他 32

第四节 结直肠癌流行病学现状 32

第五节 环境因素与结直肠癌 33

一、内环境暴露标志 33

二、生物有效剂量标志 34

三、DNA修复酶基因多态性 35

第六节 代谢酶基因多态性与结直肠癌 36

一、细胞色素P450酶 36

二、N-乙酰基转移酶基因 37

三、谷胱甘肽转移酶基因 38

四、磺基转移酶基因 38

五、葡萄糖醛酸转移酶基因 38

六、甲基化酶基因 38

第三章 结直肠癌的病因学 47

第一节 概述 47

第二节 肠道细菌在结直肠癌发生中的作用 47

一、肠道肿瘤发生机制 48

二、肠道共生菌致结直肠癌的机制 49

三、中国人来源幽门螺杆菌（H.pylori） 51

Cag A可变区特征和干扰细胞信号能力 51

第三节 微囊藻与结直肠癌 52

一、建立了永生化的人正常结直肠干细胞系 53

二、微囊藻毒素致正常结直肠干细胞系DNA加成物形成 53

三、微囊藻毒素和（或）CagA蛋白致结直肠干细胞转化 53

第四节 病毒性致癌因子与结直肠肿瘤病因及发病学之间的关系 56

一、RNA致瘤病毒 57

二、DNA致瘤病毒 58

三、结直肠癌与HPV的关系 60

第四章 结直肠癌的分子生物学 63

第一节 概述 63

第二节 结直肠癌的分子生物学基础 63

一、癌基因 63

二、抑癌基因 65

三、转移抑制基因 67

四、细胞黏附分子 69

五、凋亡抑制基因 72

六、端粒与端粒酶 74

第三节 结直肠癌生长的生物学 74

一、细胞分化和肿瘤发生 74

二、结直肠癌肿瘤干细胞 75

三、肿瘤血管生成 75

第四节 结直肠癌的浸润和转移 76

一、肿瘤浸润转移机制 76

二、肿瘤浸润转移步骤 77

三、肿瘤浸润转移相关分子 77

第五章 结直肠癌的临床病理学 80

第一节 概述 80

第二节 结直肠癌的发生部位 80

第三节 结直肠癌的大体形态学类型 80

一、肿块型 80

二、浸润型 80

三、溃疡型 80

四、胶样型 80

第四节 结直肠癌的组织学类型及分级 81

一、结直肠癌的组织学类型 81

二、结直肠癌的组织学分级 81

第五节 结直肠上皮内瘤变与早期结直肠癌 81

一、上皮内瘤变的含义与概念 81

二、上皮内瘤变的分级 82

三、结直肠黏膜上皮内瘤变 82

四、结直肠黏膜内瘤变 83

五、早期结直肠癌 83

第六节 结直肠癌的临床病理分期 83

一、Dukes分期及其演变 83

二、TNM分期系统 84

三、结直肠癌治疗后的分期 86

四、结直肠癌分期实例 87

五、转移性结直肠癌分期完善与探索 88

第七节 结直肠癌临床病理学热点问题 89

一、病理报告应包含的标准内容 89

二、对环周切缘的重视 89

三、淋巴结外肿瘤种植 89

四、淋巴结取材及前哨淋巴结评估 89

五、结直肠癌周围神经浸润 89

六、DNA错配修复和微卫星不稳定性 89

七、K-ras和BRAF基因状态的作用 90

第六章 结直肠癌的临床表现与诊断 92

第一节 结直肠癌的一般临床表现 92

一、右侧结肠癌的临床表现 92

二、左侧结肠癌的临床表现 92

三、直肠癌的临床表现 92

四、梗阻性结直肠癌的临床表现 93

五、穿孔性结直肠癌的临床表现 93

第二节 结直肠癌的诊断 93

一、结直肠癌的定位诊断 94

二、结直肠癌的定性诊断 95

第七章 结直肠癌肿瘤标志物检测 97

第一节 概述 97

一、肿瘤标志物应用的质量要求 98

二、肿瘤诊断中的微陈列（芯片）技术 98

三、肿瘤诊断中的质谱技术 98

第二节 临床常用结直肠癌的标志物检测及意义 98

一、肿瘤标志物在结直肠癌早期筛查中的应用 98

二、肿瘤标志物在结直肠癌疗效判断和监测中的应用 98

三、肿瘤标志物在结直肠癌复发早期监测中的应用 99

四、结直肠癌的标志物 99

五、肿瘤标志物检测结果的影响因素 102

六、联合检测 102

第三节 结直肠癌肿瘤基因标志物 103

一、k-ras基因 104

二、k-ras基因在结直肠癌患者中的突变 104

三、k-ras基因检测的意义 104

四、k-ras基因检测的方法 104

五、现状与发展 105

第八章 结直肠癌的影像学检查 108

第一节 概述 108

第二节 结直肠癌的检查方法 108

一、气钡灌肠造影 108

二、CT检查 108

三、MR检查 108

第三节 正常结肠影像学表现 111

一、正常X线表现 111

二、正常CT表现 112

三、正常MR表现 112

第四节 结直肠癌的影像 114

一、结直肠癌的钡灌肠造影表现 114

二、结直肠癌的CT表现 114

三、直肠癌MR表现及分期 120

第九章 结直肠癌的内镜检查 125

第一节 概述 125

第二节 结肠镜检查的适应证和禁忌证 125

一、结肠镜检查的适应证 125

二、结肠镜检查的禁忌证 125

第三节 结肠镜检查前准备 125

一、肠道准备的注意事项 125

二、常用肠道清洁方法 126

第四节 无痛肠镜 126

一、概述 126

二、无痛肠镜禁忌证 126

三、无痛肠镜检查注意事项 126

四、常用药物及检查方法 127

第五节 结肠镜检查方法 127

一、正常情况下结肠表现 127

二、结肠息肉的诊断及随访 127

三、早期大肠癌的内镜下诊断及处理原则 127

四、进展期大肠癌 128

五、常用检查手段 129

六、特殊类型的大肠肿瘤病变 130

第六节 超声内镜 130

一、概述 130

二、超声结肠镜的临床应用 130

第七节 结肠镜检查的常见并发症及处理 131

一、并发症处理 131

二、并发症预防 131

三、少见并发症 131

第八节 结肠镜的外科应用 132

一、结肠癌术前钛夹定位 132

二、结肠癌术后结肠镜随访 132

三、腹腔镜联合结肠镜 132

四、左半结肠恶性梗阻 132

五、肠梗阻导管的放置 132

第十章 直肠癌腔内超声检查 134

第一节 概述 134

第二节 检查方法及正常直肠声像图 134

一、仪器 134

二、检查方法 134

三、正常直肠声像图 135

第三节 直肠癌腔内超声诊断 135

一、声像图表现 135

二、超声分型 135

第四节 腔内超声对直肠癌术前分期诊断 136

一、ELUS对直肠癌浸润深度的诊断（T分期） 136

二、ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移的诊断（N分期） 137

三、直肠癌术前放化疗对腔内超声分期影响 138

四、ELUS的不足 138

第十一章 结直肠癌多学科协作诊治模式的组织与实施 142

第一节 概述 142

第二节 结直肠癌MDT的组织 142

一、结直肠癌MDT的组织 142

二、协调员 142

第三节 结直肠癌MDT的实施 142

一、MDT的实施原则 142

二、MDT的患者资料的准备 142

三、MDT的专家组讨论 142

第四节 结直肠癌MDT的意义 143

第十二章 结直肠癌的术前准备 144

第一节 概述 144

第二节 结直肠癌的全身评估及并发症处理 144

一、术前心脏功能评估及并发症处理 144

二、术前肺功能的评估及并发症处理 145

三、术前肝功能的评估及并发症处理 146

四、术前肾功能的评估及并发症处理 147

五、术前血糖监控及并发症处理 147

六、术前高血压的监控及并发症处理 149

第三节 结直肠癌的术前肠道准备 150

一、术前的饮食准备 150

二、术前肠道的灭菌准备 150

三、术前肠道的清洁准备 150

第十三章 结直肠癌的外科治疗 153

第一节 结直肠癌外科的主要进展 153

一、根治性切除的新理念 153

二、微创技术的快速发展 154

三、手术对生理解剖结构功能性的保护 154

四、吻合器和缝合器器械的发展 154

五、多学科协作团队的治疗模式 154

六、快速康复理念在结直肠癌外科的应用 154

第二节 结直肠癌手术治疗的原则 155

一、无瘤原则 155

二、无菌原则 155

三、无血原则 155

四、根治原则 156

第十四章 全直肠系膜切除术 157

第一节 概述 157

第二节TME的解剖学基础 157

一、脏腹膜和壁腹膜之间的所有脂肪结缔组织 157

二、直肠系膜中的神经 157

三、直肠系膜中的血管 157

四、直肠侧韧带 157

五、Denonvillier筋膜 158

六、直肠骶骨筋膜 159

第三节TME的理论基础 160

第四节 手术适应证及手术式 160

第十五章 完整结肠系膜切除术 163

第一节 概述 163

第二节 胚胎发育学基础 164

第三节 解剖学基础 166

一、结肠周围筋膜及间隙 166

二、结肠的血管 168

三、结肠的淋巴结 169

第四节 手术适应证及手术方式 169

第十六章 结肠癌手术 173

第一节 概述 173

第二节 右半结肠癌根治切除术 173

第三节 横结肠癌根治术 176

第四节 左半结肠癌根治术 177

第五节 乙状结肠癌根治术 181

第十七章 直肠癌手术 183

第一节 概述 183

第二节 腹会阴联合直肠癌切除术 184

第三节 直肠癌低位前切除术 190

第四节 直肠癌经腹肛门拖出切除术 194

第五节 直肠癌切除结肠肛管吻合术 196

第六节 直肠癌切除经肛门套入式吻合术 198

第七节 直肠癌内括约肌切除经肛门结肠肛管吻合术 202

第八节 全盆腔脏器切除术 205

第十八章 直肠癌局部切除术 210

第一节 概述 210

第二节 直肠癌局部切除术的适应证 211

第三节 直肠癌局部切除常用术式 211

一、经肛门直肠癌局部切除术 211

二、经骶尾肛门括约肌直肠癌局部切除术（Mason手术） 213

三、经肛门内镜的直肠癌切除术（TEM） 215

第四节 局部切除术标本的检查 216

第五节 直肠癌局部切除术疗效评价 217

第十九章 腹腔镜结直肠癌手术 219

第一节 概述 219

第二节 腹腔镜结肠癌手术 219

一、腹腔镜右半结肠癌根治术 219

二、腹腔镜左半结肠癌根治术 223

三、腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 226

第三节 腹腔镜直肠癌手术 231

一、概述 231

二、腹腔镜直肠癌根治前切除术、低位前切除术 232

三、腹腔镜腹会阴直肠癌根治切除术 236

第二十章 吻合器和缝合器结直肠癌手术 240

第一节 概述 240

第二节 常用吻合器和缝合器的分类 240

一、管型吻合器 241

二、直线型缝合器 241

三、直线型切割缝合器 241

四、弧形切割缝合器 241

五、荷包缝合器 241

第三节 右半结肠切除吻合器吻合术 241

第四节 左半结肠切除吻合器吻合术 242

第五节 单吻合器的直肠癌低位前切除吻合术 243

第六节 双吻合器的直肠癌低位或超低位前切除吻合术 246

第七节 吻合器和缝合器使用过程中注意事项 248

第八节 结肠贮袋 249

一、结肠J形贮袋远端直肠或肛管吻合术 250

二、结肠成型端直肠或肛管吻合术 251

第二十一章 机器人结直肠癌手术 254

第一节 概述 254

第二节达·芬奇机器人手术系统的构成与特点 254

第三节达·芬奇机器人系统在结直肠癌手术根治术中的应用 255

第四节达·芬奇机器人手术系统的缺点 255

第五节 基本操作 256

第六节达·芬奇机器人结直肠癌手术 256

一、右半结肠手术 256

二、左半结肠手术 258

三、低位直肠前切除手术 261

四、其他手术 263

第二十二章 单孔腹腔镜结直肠癌手术 265

第一节 概述 265

第二节 单孔腹腔镜右半结肠癌根治切除术 265

第三节 单孔腹腔镜左半结肠癌根治切除术 268

第四节 单孔腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 269

第五节 单孔腹腔镜直肠癌根治切除术 271

第二十三章 保留盆腔自主神经直肠癌手术 276

第一节 概述 276

第二节 保留盆腔自主神经手术方法 276

一、完全保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术 276

二、部分保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术 280

三、单侧保留盆腔自主神经直肠癌根治切除术 281

四、保留骶3、4盆内神经直肠癌根治切除术 281

第三节 保留盆腔自主神经手术的疗效评价 282

一、总体评价 282

二、功能与疗效评价 282

第二十四章 直肠癌侧方淋巴结清扫手术 284

第一节 概述 284

第二节 盆腔侧方淋巴结清扫手术 284

第三节 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术 289

第四节 疗效评价 293

第二十五章 结直肠癌肠造口与关闭术 295

第一节 概述 295

第二节 肠造口的分类与造口类型 295

一、肠造口的分类 295

二、肠造口类型 296

第三节 盲肠造口术 296

第四节 乙状结肠单腔造口术 297

第五节 乙状结肠双筒造口术 300

第六节 横结肠双腔造口术 301

第七节 主要并发症与防治 303

第八节 结肠造口关闭术 303

第二十六章 特殊类型结直肠癌 306

第一节 早期结直肠癌 306

一、概述 306

二、定义 306

三、分型 306

四、临床表现和诊断 307

五、治疗 308

六、疗效评价 308

第二节 青年期结直肠癌 309

一、概述 309

二、临床特点 309

三、病理特征 310

四、综合治疗 310

五、疗效评价 310

第三节 老年期结直肠癌 310

一、概述 310

二、定义 310

三、发病率 311

四、老年结直肠癌的高发因素 311

五、临床特点 311

六、病理特征 311

七、外科治疗 312

第四节 多原发结直肠癌 313

一、病因 313

二、诊断 313

三、治疗 314

四、MPCC伴发肠外恶性肿瘤 314

五、疗效评价 314

第五节 家族性腺瘤性息肉病癌变 314

一、概述 314

二、FAP诊断标准 315

三、发病率 315

四、好发部位 315

五、遗传特点 315

六、临床诊断 315

七、治疗 316

八、疗效评价 316

第二十七章 晚期结直肠癌的治疗 319

第一节 概述 319

第二节 晚期结直肠癌的姑息性手术 319

一、概述 319

二、常采用术式 320

第三节 晚期结直肠癌合并梗阻的急诊外科治疗 320

一、诊断 320

二、治疗 321

第四节 晚期结直肠癌合并穿孔的急诊外科治疗 322

一、诊断 323

二、治疗 323

第五节 晚期结直肠癌合并出血的急诊外科治疗 323

一、诊断 323

二、治疗 323

第六节 晚期结直肠癌合并内瘘的急诊外科治疗 324

一、诊断 324

二、治疗 324

第二十八章 结直肠癌腹膜播散的诊断与治疗 326

第一节 概述 326

第二节 结直肠癌腹腔内播散的原因和机制 326

一、“种子”的形成 326

二、“种子”活性 327

三、“土壤”因素及脱落癌细胞的黏附 327

四、肿瘤的侵袭及血管形成 327

五、其他相关因素 327

第三节 腹腔内游离癌细胞的诊断 328

一、腹腔内游离癌细胞的检测方法 328

二、结直肠癌腹腔微转移的相关肿瘤标志物的检测 329

第四节 结直肠癌腹膜播散的处理 330

一、腹膜癌细胞减灭术 330

二、腹腔内化疗 332

三、腹腔内温热化疗 334

第五节 结直肠癌播散的预防 336

一、实施肿瘤外科手术的基本原则 336

二、无瘤技术在结直肠癌围术期的应用 336

第二十九章 结直肠癌肝转移的诊断与治疗 339

第一节 概述 339

第二节 肝转移的发生机制 339

第三节 肝转移的分型和分期 340

第四节 肝转移的临床诊断 340

一、症状和体征 340

二、辅助检查 340

第五节 肝转移的治疗 345

一、手术治疗 345

二、其他治疗方法 350

第三十章 结直肠癌复发的诊断与治疗 355

第一节 概述 355

第二节 结肠癌局部复发的诊断与治疗 355

一、局部复发率及复发时间 355

二、结肠癌术后复发的临床分类 355

三、影响结肠癌术后局部复发的危险因素 355

四、结肠癌术后局部复发的诊断和术前评估 356

五、结肠癌术后局部复发的外科治疗 356

六、疗效评估 357

七、结肠癌术后复发的辅助化疗 357

第三节 直肠癌复发的诊断与治疗 357

一、LRRC的临床表现 357

二、LRRC的临床诊断 358

三、LRRC的分型和分期 359

四、LRRC的外科治疗 360

五、LRRC手术疗效影响因素 363

六、多学科综合治疗 363

七、LRRC临床诊治流程 364

第三十一章 结直肠癌卵巢转移的诊断与治疗 366

第一节 概述 366

第二节 结直肠癌卵巢转移的发生机制 366

第三节 结直肠癌转移率及转移时间 366

第四节 结直肠癌卵巢转移因素 366

第五节 结直肠癌卵巢转移途径 366

第六节 结直肠癌卵巢转移的临床诊断 367

第七节 结直肠癌卵巢转移的治疗方法 368

一、手术治疗 368

二、全子宫切除加双侧附件切除术 369

三、预防性卵巢切除 370

四、放射性卵巢去势 370

五、辅助治疗 370

第八节 结直肠癌卵巢转移的预防及预后 371

第九节 疗效评价 371

第三十二章 结直肠癌肺转移的诊断与治疗 373

第一节 概述 373

第二节 结直肠癌肺转移的机制 373

第三节 结直肠癌肺转移的诊断 373

第四节 结直肠癌肺转移的治疗 374

一、结直肠癌肺转移的化疗 374

二、结直肠癌肺转移的放疗 376

三、结直肠癌肺转移的手术治疗 377

第五节 疗效评价 379

第三十三章 肛管癌 382

第一节 概述 382

第二节 肛管癌的解剖学基础 382

第三节 肛管癌的流行病学和病因学 382

一、流行病学 382

二、肛管癌的发病 383

第四节 肛管癌的病理学 383

第五节 肛管癌的临床表现及诊断 384

一、发病年龄 384

二、临床表现 384

三、诊断方法 384

第六节 肛管癌的临床分期 384

第七节 肛管癌的综合治疗 385

一、治疗原则 385

二、手术治疗 385

三、综合治疗 385

第八节 疗效评价 386

第三十四章 结直肠癌常见手术并发症及处理 389

第一节 副损伤 389

一、输尿管损伤 389

二、膀胱损伤 390

三、尿道损伤 391

四、阴道壁损伤 391

五、十二指肠损伤 391

六、脾损伤 391

第二节 出血 392

一、骶前静脉损伤大出血 392

二、术后出血 394

第三节 吻合口瘘 395

一、吻合口瘘原因 395

二、吻合口瘘诊断 396

三、吻合口瘘治疗 396

四、吻合口瘘预防 397

第四节 排尿功能障碍和性功能障碍 398

一、排尿功能障碍和性功能障碍的病因 398

二、排尿功能障碍和性功能障碍的诊断 399

三、排尿功能障碍和性功能障碍的治疗 399

四、排尿功能障碍和性功能障碍的预防 399

第五节 直肠阴道瘘 400

一、直肠阴道瘘病因 400

二、直肠阴道瘘诊断 400

三、直肠阴道瘘治疗 400

四、直肠阴道瘘预防 401

第六节 肠梗阻 401

一、早期炎性肠梗阻 401

二、机械性肠梗阻 403

第七节 感染 404

一、腹部切口感染 404

二、会阴部切口感染 405

三、腹腔感染 405

第八节 肠造口并发症及处理 406

一、造口坏死 406

二、造口回缩 406

三、造口狭窄 407

四、造口旁疝 407

第三十五章 结直肠癌围术期护理 410

第一节 结肠癌围术期护理 410

一、概述 410

二、护理评估 411

三、护理诊断及问题 411

四、护理目标 411

五、护理措施 411

第二节 直肠癌围术期护理 414

一、概述 414

二、护理评估 415

三、护理诊断及问题 416

四、护理目标 416

五、护理措施 416

第三十六章 结直肠癌的化学药物治疗 420

第一节 概述 420

第二节 结直肠癌的辅助化疗 420

一、结肠癌的辅助化疗 420

二、直肠癌的新辅助放化疗和辅助放化疗 424

第三节 晚期结直肠癌的化疗 425

第四节 结直肠癌的一线化疗进展后的治疗 429

第五节 结直肠癌肝转移的化疗 432

第六节 结直肠癌局部复发的化疗 433

第七节 结直肠癌化疗不良反应及处理 433

第八节 进展期直肠癌术前新辅助放化疗 436

一、概述 436

二、术前新辅助放化疗概念及意义 436

三、术前新辅助放化疗适应证 437

四、治疗前肿瘤分期 437

五、术前新辅助放化疗方案及毒副反应 438

六、新辅助放化疗后手术选择时机 439

七、新辅助放化疗后肿瘤降期与肿瘤完全缓解 439

八、手术式选择与策略 439

九、术后治疗 440

第三十七章 结直肠癌的放射治疗 444

第一节 概述 444

第二节 放射治疗技术 444

一、放射源的选择 444

二、照射的靶区 444

三、定位方法 444

四、常用照射野的设计 445

五、常用的照射技术 445

六、照射剂量 446

第三节Ⅱ/Ⅲ期可手术切除直肠癌的综合治疗 447

一、术前放射治疗 447

二、术后放射治疗 451

三、术前同步化放疗和术后同步化放疗比较 453

第四节Ⅰ期低位直肠癌的放射治疗 453

一、Ⅰ期低位直肠癌单纯局部肿瘤切除手术 454

二、Ⅰ期低位直肠癌单纯放射治疗 454

三、Ⅰ期低位直肠癌的局部肿瘤切除术后的放射治疗 454

第五节 局部晚期直肠癌的保守治疗 454

第六节Ⅲ期结肠癌的术后放疗 455

第七节 现阶段的一些结论与展望 455

第三十八章 结直肠癌的介入治疗 459

第一节 概述 459

第二节 结直肠血管造影与介入治疗基本知识 459

一、数字减影血管造影 459

二、血管内介入治疗基本知识 459

第三节 选择性动脉插管化疗灌注 461

一、治疗机制 461

二、选择性动脉灌注化疗的主要适应证与禁忌证 462

三、化疗药物灌注 462

四、术后不良反应及处理 462

五、疗效评价 462

第四节 结直肠癌栓塞治疗 463

一、血管造影和动脉栓塞治疗的意义 463

二、适应证 463

三、结直肠癌出血的造影表现 463

四、栓塞方法 463

五、并发症与防止对策 464

六、疗效评价 464

第五节 结直肠癌支架治疗 464

一、概述 464

二、适应证和禁忌证 464

三、技术方法 465

四、并发症 465

五、疗效评价 465

第三十九章 结直肠癌的中医药治疗 466

第一节 概述 466

第二节 中医药在结直肠癌治疗中的地位与作用 466

一、中医药在结直肠癌治疗中的有效性 467

二、中医药在结直肠癌治疗中的定位 467

第三节 结直肠癌的病因病机 467

第四节 结直肠癌的中医药治疗 467

一、辨证论治 467

二、手术前后的中医药治疗 469

三、化学疗法与中医药治疗 470

四、放射疗法与中医药治疗 471

五、结直肠癌治疗的单方验方 472

第五节 结直肠癌的其他中医药治疗方法 473

一、针灸治疗 473

二、心理治疗 473

三、中医外治法治疗 474

第四十章 结直肠癌术后的随访监测 476

第一节 概述 476

第二节 监测内容 476

一、病史和体检 476

二、监测CEA、 CA1 9-9 476

三、胸片、腹/盆腔超声 477

四、腹/盆腔CT或MRI 477

五、肠镜检查 477

附1结直肠癌诊疗规范（2010年中国版） 481

附2结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010年中国版） 497