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临床思维篇 1

第一章 临床思维方法概论 1

第一节 临床思维的基本特征 1

一、不确定性 1

二、其他特征 2

第二节 临床思维的一般规律和程序 3

一、提出诊断假设 4

二、完善诊断假设 4

三、核实诊断假设 4

第三节 临床使用的基本思维方法 6

第四节 诊断思维中的几个其他原则 12

一、优先考虑高发疾病的原则 12

二、病因“一元论”的原则 12

三、伦理学原则的运用 13

四、试验性治疗的诊断价值 14

五、常识 14

第五节 临床诊断思维中检验或检查指标的应用 15

一、检验界值和“正常值范围” 15

二、评价诊断试验的流行病学指标 16

三、验前概率和验后概率 16

四、临床和实验室发现的诊断价值 18

第六节 根据综合指标得出临床诊断 19

第七节 循证医学方法在临床诊断中的应用 20

第八节 诊断思维与医师职业的社会性 21

第二章 消化系统疾病的临床诊断思维 22

一、临床诊断思维的基本要素 22

二、临床诊断思维的基本原则 23

三、临床诊断思维的类型 24

四、诊断性试验与治疗性试验的应用 26

五、消化系统疾病临床诊断思维的特殊性 27

第三章 呼吸系统疾病的临床思维 30

第一节 咳嗽 30

一、咳嗽的发生机制 30

二、咳嗽的分类 30

三、咳嗽的常见病因 30

四、咳嗽的特点 31

五、伴随症状和体征 31

六、病史特点 32

七、辅助检查 32

八、临床思维要点 33

九、常见慢性咳嗽的病因诊断 35

第二节 呼吸困难 37

一、呼吸困难的发生机制 37

二、呼吸困难的分类 37

三、呼吸困难的特点 39

四、伴随症状和体征 40

五、病史特点 40

六、辅助检查 40

第三节 咯血 42

一、发病机制 42

二、咯血的特点 42

三、伴随症状和体征 42

四、病史特点 43

五、辅助检查 43

六、临床思维要点 44

第四节 胸痛 45

一、病因及临床特点 46

二、临床思维 47

第五节 发绀 49

一、中心性发绀 49

二、周围性发绀 49

三、混合性发绀 50

第六节 呃逆 50

一、中枢神经性呃逆 50

二、周围神经性呃逆 50

第七节 胸膜腔积液 50

一、发病机制 51

二、病史特点 51

三、伴随症状和体征 51

四、辅助检查 52

五、临床思维 53

第八节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 53

一、发病机制 54

二、症状特点 54

三、病史特点 54

四、体格检查 55

五、辅助检查 55

六、诊断 55

七、漏诊和误诊的原因 56

第九节 影像学检查 56

一、影像学检查方法 56

二、呼吸道疾病影像学诊断 58

第十节 纤维支气管镜 66

一、纤维支气管镜检查的适应证 66

二、纤维支气管镜检查的禁忌证 67

三、术前准备 67

四、操作步骤 68

五、并发症及处理 68

六、临床应用 69

第十一节 肺功能检查 70

一、肺功能检查的临床应用 70

二、肺功能检查项目的选择 71

三、肺功能检查前的准备 71

四、肺功能检查结果的分析 72

五、常用肺功能检查内容及临床意义 73

第十二节 血气分析 75

一、氧代谢指标 75

二、缺氧时氧指标的变化特点 76

三、酸碱平衡指标 76

四、酸碱失衡的判定 77

五、血气分析的临床应用 80

第四章 肾脏疾病的临床思维 82

第一节 血尿的临床思维 82

第二节 急性肾衰竭的临床诊断思维 86

一、诊断步骤 86

二、治疗 89

三、预防和预后 89

第三节 肾小管间质性疾病的诊疗思维程序 90

一、病史采集 90

二、体格检查 90

三、实验室检验 91

四、诊断程序 91

第五章 内分泌疾病的临床诊断思维 95

第一节 低血糖症 95

一、临床表现 95

二、临床诊断思维 96

第二节 甲状腺毒症 100

一、临床表现 100

二、临床诊断思维 100

第三节 内分泌性高血压 105

一、临床表现 105

二、临床诊断思维 105

第四节 皮质醇增多症 108

一、临床表现 108

二、临床诊断思维 108

第五节 肾上腺皮质功能减退症 111

一、临床表现 111

二、临床诊断思维 111

第六章 神经系统疾病的临床思维 114

一、定位诊断 114

二、定性诊断 116

第七章 精神疾病的临床诊断思维 118

第一节 精神疾病单元临床诊断思维的基本思路 118

一、患者的基本人口学资料的收集 118

二、对诊断有意义的病史资料 118

三、有临床意义的精神症状的辨认和确定 118

四、临床综合征的判别和确定 119

五、病程特征 120

六、病因判别 120

七、鉴别诊断 120

八、最后诊断 121

第二节 精神疾病系统化诊断的临床思维 121

一、生物-心理-社会轴 121

二、发育轴 121

三、时间轴 122

第三节 治疗目标的制订 125

一、疾病单元诊断临床思维的治疗目标 125

二、精神疾病系统化诊断的治疗目标 126

第四节 精神疾病临床思维的应用 126

一、精神疾病单元诊断举例 127

二、系统化诊断举例 128

第八章 风湿性疾病的临床思维 131

第一节 关节炎和/或关节痛的诊断思维 132

第二节 皮肤病变的临床思维 138

第三节 肌肉损害的临床思维 139

第四节 多系统与多器官损害的诊断思维 141

一、中枢神经与末梢神经系统损害 141

二、肺部病变 142

三、心血管病变 143

四、肾脏损害 143

五、消化系统损害 143

六、造血系统损害 144

七、系统性血管炎 144

第五节 实验室检验和特殊检查对风湿性疾病的诊断价值 146

一、自身抗体检查 146

二、活体组织检查 147

三、遗传学检查 147

四、放射学检查 147

五、同位素扫描 148

第六节 现代医学与系统方法在风湿性疾病诊断中的整体性原则的应用 148

一、弥漫性结缔组织病诊断中的一些特点 148

二、树立疾病过程的整体观 148

三、整体性原则在诊断风湿性疾病中的作用 149

第九章 血液病的诊断思维 150

一、血液病诊断的基本程序 150

二、关于血液病诊断和诊断思维的常见问题 152

三、有关诊断思维的若干问题 156

第十章 新生儿疾病的临床思维 162

第一节 新生儿疾病临床思维的一般特点 162

第二节 新生儿黄疸的诊断思维 163

一、新生儿的生理学基础知识 164

二、新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断 165

第十一章 小儿心血管疾病的临床思维 174

第一节 先天性心脏病的临床诊断思维 174

一、基于血流动力学规律的先天性心脏病的诊断思维 174

二、基于病理形态学规律的先天性心脏病的诊断思维 179

第二节 川崎病的临床诊断思维 183

第十二章 小儿外科疾病的临床思维 187

第一节 小儿外科及其诊治对象的特点 187

一、小儿外科患儿的生理特点 187

二、小儿外科疾病的特点 189

三、小儿外科患儿的水、电解质平衡和手术及手术前后的处理特点 189

四、小儿外科患儿手术年龄、手术时机的选择原则 189

五、小儿外科患儿某些常见的就诊原因及特点 190

第二节 小儿外科疾病诊治过程中的临床思维 190

一、根据多方面信息作出初步诊断，在诊治过程中进行检验并做相应修正 190

二、正确掌握辅助仪器的检查方法 191

三、考虑多种因素确定和修正治疗方案 191

四、调动患儿及其家长的主观能动性以配合诊治 193

五、重视诊治措施的不良反应，充分尊重患儿及其家长的知情同意权，依法行医 193

六、小儿外科临床诊治工作中运用临床思维的实例 194

第十三章 妇产科疾病的临床诊断思维 197

第一节 妇产科疾病常见的症状及其原因和鉴别 197

一、阴道流血 197

二、白带异常 199

三、下腹痛 199

四、盆腔或下腹部包块 200

第二节 妇产科疾病鉴别相关的重要信息 201

第三节 妇产科疾病诊断的推理思维 202

一、拟出可能的诊断 202

二、确立诊断假设的概率大小 204

三、相关检查的应用 205

四、重新评估诊断概率 206

五、应用临床诊断思维的结果作出临床决策 209

六、临床诊断思维容易出现的偏差和问题 210

第十四章 计算机辅助的临床思维训练 211

第一节 计算机辅助的临床诊断思维训练 211

一、临床诊断思维训练 211

二、模拟教学的历史和优点 213

三、各种模拟设计类型的特点与用途 214

四、有效的模拟教学应具备的特征 216

五、模拟软件举例 216

第二节 计算机辅助的临床诊断和决策 226

临床决策篇 232

第十五章 临床决策分析概论 232

第一节 临床决策分析方法的现况 233

第二节 决策树模型分析方法 234

一、传统的决策树模型分析方法 234

二、Markov决策分析模型 235

三、临床经济分析及敏感性分析 239

第三节 传统决策树模型的应用实例——非小细胞肺癌全切术后治疗方案的临床决策分析 240

一、资料收集 241

二、Meta分析 242

三、建立决策树模型 243

四、成本-效用分析 244

五、敏感性分析 246

第四节Markov决策分析模型的应用实例——药物预防脑卒中复发的长期效果评价研究 248

一、资料收集 248

二、设定Markov状态及其相互间的转换 249

三、设定分析期间及循环周期，建立Markov决策分析模型 250

四、模型参数的设定 250

五、队列分析 252

六、Markov成本-效果分析 252

第十六章 临床决策与循证医学 255

第一节21世纪临床医学所面临的困境与挑战 255

一、有限卫生资源与无限卫生需求冲突的挑战 255

二、传统医学模式存在的缺陷 255

三、不同地区临床实践的差异超过了合理范围 256

四、临床治疗由症状控制转向对治疗转归与质量的重视 257

五、繁忙的临床工作与知识的快速更新形成日益突出的矛盾 258

六、现有医学教育带来的质疑与思考 259

第二节 循证医学——21世纪临床医学的希望 259

一、循证医学的定义 259

二、循证医学的核心 260

三、循证医学证据的判效指标 261

四、实践循证医学的必备条件 261

五、实践循证医学的关键因素 262

第三节 循证临床实践的方法与步骤 262

第四节 循证治疗决策举例 268

第五节 循证诊断决策举例 271

一、如何选择诊断试验 271

二、如何解释诊断结果 272

第十七章 临床实验室检验在临床决策中的合理应用 277

第一节 临床实验室检验的目的和工作流程 277

一、实验室检验用于健康状况的筛查 277

二、临床实验室检验用于疾病诊断 277

三、实验室检验用于临床决策和患者管理 278

四、临床实验室的工作流程 278

第二节 实验室检验的评价 279

一、诊断性试验的评价原则 279

二、诊断性试验的评价指标 280

三、诊断性试验的可靠性评价指标 282

四、诊断性试验的收益评价指标 283

五、诊断性试验评价指标的临床应用 285

六、多项试验的联合诊断 287

七、诊断性试验的其他常用参数 287

八、ROC曲线和sROC曲线及其临床应用 290

第三节 影响检验结果的非疾病因素 292

一、年龄和性别 292

二、体位 292

三、饮食和药物 293

四、昼夜节律 294

五、遗传 295

六、偶然因素 295

七、实验室失误 295

第四节 检验结果的解释和应用 296

一、检验项目的选择原则 296

二、检验结果的解释 297

第十八章 急诊临床思维与决策 298

第一节 急诊医学及急诊医疗体系的特点 298

一、急诊医学及相关概念 298

二、急诊医疗体系的构成与运作 299

第二节 急诊的思维方法和策略 304

一、急诊医学的关键 304

二、急诊医疗的基本思维特点 305

第三节 急诊决策方法新探索 307

一、紧急评估、紧急处理 308

二、次级评估与救治 309

三、全面检查、评估和补充完善救治措施 309

第十九章 临床决策支持系统 310

第一节 临床决策的方式和模式与临床决策支持系统 311

第二节 决策支持系统的基本方法 312

一、数学模型 312

二、统计学方法 313

三、以概率为基础的系统 313

四、人工智能 313

五、人工神经网络 313

第三节 专家系统及其临床应用 314

一、专家系统的基本构成 314

二、专家系统的功能与应用 315

第四节 临床决策支持系统的实例 316

一、快速医学查询系统 316

二、HELP系统 317

三、MYCIN系统 318

四、ILIAD系统 320

五、EON/Protege 321

第五节 临床决策支持系统的应用价值 321

参考文献 322