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沈阳军区通知 1

医院标准化管理的基本理论与方法（概论） 3

医院合格标准 22

一、工作效率指标 22

（一）床位利用指数 22

（二）卫生技术干部工作量 23

（三）门诊指数 23

（四）浮动指标 24

1．危重抢救及重大手术率 24

2．下部队工作日 24

二、工作质量指标 24

（一）医疗工作质量 24

（二）护理工作质量 26

（三）医技科工作质量 27

（四）浮动指标 28

1．病历书写优良率 28

2．尸检率 29

3．医疗缺陷 29

4．无菌手术切口感染率 29

5．并发症发生率 30

6．科技成果 30

三、管理质量指标 30

（一）组织管理 30

（二）政治思想工作 32

（三）医疗管理 35

（四）信息管理 38

（五）医疗设备和药材管理 39

（六）行政管理 40

（七）后勤保障 40

（八）经济管理 44

（九）浮动指标 45

1．工作人员保健 45

2．幼儿园管理 45

3．医疗设备仪器和营产营具等责任性损坏、丢失 45

4．行政、政治事故 45

5．预算外经费收入 45

医务处（部）合格标准 48

一、工作质量指标 48

（一）掌握工休人员流动情况 48

（二）主要医疗活动到场率 48

（三）医院技术建设规划和阶段工作计划的拟定与实施 48

（四）正确执行有关标准规定 49

（五）认真做好医疗体系工作 49

（六）认真总结工作经验 50

二、管理质量指标 50

（一）贯彻“两个标准”的管理 50

（二）医疗护理技术管理 51

（三）人才管理 53

（四）医疗经费及装备器材管理 54

（五）卫生防病管理 55

三、自身建设标准 55

（一）作风建设 55

（二）业务建设 56

（三）制度建设 56

（四）资料管理 57

（五）遵守劳动纪律 57

附表 58

临床科（室）合格标准 65

一、工作效率指标 65

（一）床位利用指数 65

（二）床位工作量 68

1．军医平均床位工作量 68

2．护士平均床位工作量 68

（三）浮动指标 69

1．抢救指数 69

2．一级护理（特护）工作指数 69

3．收容病人规定 70

4．下部队工作日 70

5．尸检人数 70

二、工作质量指标 71

（一）医疗工作质量指标 71

1．治愈率 71

2．主要疾病医疗指标 73

（二）护理工作质量指标 80

1．特护、一级护理质量 80

2．技术操作质量（包括静脉穿刺一次成功率） 80

3．急救室药品、器材完好备用状态 82

（三）医疗文件书写质量 84

1．病历书写质量 84

2．四种护理表格填写质量（附护士值班报告书写标准） 85

3．处方、申请单书写质量 86

4．下达医嘱质量 87

（四）浮动指标 87

1．危重抢救质量 87

2．医疗护理缺陷 87

3．并发症发生率 88

4．陪护率 88

5．空气培养要求 89

三、技术开展指标 89

（一）各专科业务技术范围 89

（二）浮动指标 90

1．开展新业务、新技术、科研 90

2．新仪器使用 91

四、管理质量指标 91

（一）病区管理质量 91

1．病区秩序 91

2．病区肃静 91

3．病区卫生 92

4．病区陈设、着装 92

5．病区休养员管理 92

6．病区安全 92

（二）登记、统计质量 92

（三）医疗经费消耗定额管理 93

（四）浮动指标 95

1．医疗器械管理 95

2．HBsAg携带者管理 95

3．病区营具、门窗、玻璃年破损率 96

4．医务人员出勤率 96

5．医务人员在位率 96

附录 98

附录一 主要疾病疗效判定标准 98

附录二 各专科业务技术范围 130

附录三 医疗护理缺陷 166

附录四 并发症 169

附录五 科间“临界病人”收住院规定 170

附录六 重大手术范围 171

附表格式样 177

附表1 月考勤登记表 177

附表2 特护、一级护理、陪护登记表 178

附表3 急救室药材完好状态检查登记表 179

附表4 危重及重大手术病人登记表 180

附表5 医疗护理缺陷登记表 181

附表6 病历质量考核登记表 182

附表7 处方、申请单考核登记表 184

附表8 护理表格书写质量检查登记表 185

附表9 护士值班报告簿质量考核登记表 186

附表10 下达医嘱质量检查登记表 187

附表11 病区管理检查登记表 188

附表12 登记、统计质量考核登记表 189

附表13 医疗器材损坏、丢失登记表 190

附表14 特护、一级护理质量检查考核登记表 191

附表15 军医工作数质量登记表 192

附表16 静脉穿刺质量考核登记表 193

麻醉科（手术室）合格标准 195

一、工作效率指标 195

（一）麻醉指数 195

（二）手术指数 195

（三）平均每人每日麻醉工作量 195

（四）平均每人每日手术工作量 195

（五）浮动指标 197

1．急症手术率 197

2．下部队工作日 197

二、工作质量指标 198

（一）四种麻醉成功率 198

（二）各种手术器械准备质量 199

（三）护士配合手术质量 200

（四）无菌管理质量 201

（五）麻醉单记录质量 202

（六）浮动指标 203

1．无菌手术切口感染率 203

2．医疗缺陷 203

3．麻醉死亡率、严重并发症发生率 204

4．麻醉前检查和术中抢救 205

三、技术开展指标 205

（一）业务技术范围 205

（二）浮动指标 208

1．开展新业务、新技术、科研 208

2．新仪器使用 208

四、管理质量指标 208

（一）仪器维修保养及管理 208

（二）工作区管理 209

（三）登记、统计质量 210

（四）成本定额管理 211

（五）浮动指标 212

1．医疗器材损坏、丢失 212

2．医务人员出勤率 212

3．医务人员在位率 212

4．不合格手术通知单漏检 213

5．无菌手术准备不合格漏检 213

6．战救器材管理 214

7．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 214

附表 215

放射线科合格标准 228

一、工作效率指标 228

（一）平均每人每日普通透视工作量 228

（二）平均每人每日照片工作量 228

（三）平均每人每日消化道钡透工作量 228

（四）浮动指标 229

1．专科病人消化道钡透周保证率 229

2．下部队工作日 230

二、工作质量指标 230

（一）照片（含特殊造影）质量 230

（二）10种疾病X线诊断与手术、病理诊断符合率 231

（三）X线机保养与检修 232

（四）诊断报告汇报质量 232

1．X线诊断报告单书写质量 232

2．X线报告单回报及时 232

（五）浮动指标 233

医疗缺陷 233

三、技术开展指标 234

（一）业务技术范围 234

（二）浮动指标 235

四、管理质量指标 236

（一）X线片保管质量 236

（二）工作区管理 236

（三）登记、统计质量 236

（四）成本定额管理 236

（五）浮动指标 236

1．医疗器材损坏、丢失 236

2．医务人员出勤率 236

3．医务人员在位率 236

4．不合格申请单漏检 236

5．防护与保健 237

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 237

附表 238

理疗科合格标准 249

一、工作效率指标 249

（一）理疗指数 249

（二）平均每人每日治疗工作量 249

（三）浮动指标 250

下部队工作日 250

二、工作质量指标 250

（一）总有效率 250

（二）四种常见病治愈率 250

（三）理疗机器保养与维修 251

（四）理疗诊疗记录质量 251

（五）浮动指标 252

医疗缺陷 252

三、技术开展指标 252

（一）业务技术范围 252

（二）浮动指标 255

四、管理质量指标 255

（一）安全防护管理 255

（二）工作区管理 256

（三）登记、统计质量 256

（四）成本定额管理 256

（五）浮动指标 256

1．医疗器材损坏、丢失 256

2．医务人员出勤率 256

3．医务人员在位率 256

4．不合格申请单漏检 256

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 256

附表 257

检验科合格标准 264

一、工作效率指标 264

（一）平均每人每日临床检验工作量 264

（二）平均每人每日生化检验工作量 264

（三）平均每人每日细菌检验工作量 264

（四）平均每人每日免疫检验工作量 264

（五）浮动指标 266

下部队工作日 266

二、工作质量指标 267

（一）常用检验质量 267

（二）室间生化质量控制 267

（三）试剂质量 268

（四）常用仪器质量 268

（五）化验回报质量 269

1．化验单书写质量 269

2．化验单回报及时 270

（六）浮动指标 271

医疗缺陷 271

三、技术开展指标 272

（一）业务技术范围 272

（二）浮动指标 274

四、管理质量指标 274

（一）检验标本管理质量 274

（二）工作区管理 275

（三）登记、统计质量 275

（四）成本定额管理 275

（五）浮动指标 275

1．医疗器材损坏、丢失 275

2．医务人员出勤率 275

3．医务人员在位率 276

4．不合格申请单漏检 276

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 276

附表 277

血库合格标准 284

一、工作效率指标 284

（一）平均每人每日采血工作量 284

（二）胎盘血采集率 284

（三）平均每人每日作血型、交配试验工作量 284

（四）供血保证率 284

（五）浮动指标 286

胎盘血利用率 286

二、工作质量指标 286

（一）血液合格率 286

（二）输血反应率 287

（三）异常分离血浆率 288

（四）输血器材质量 288

（五）无菌管理质量 289

（六）成份输血率 289

（七）废血率 290

（八）浮动指标 290

医疗缺陷 290

三、技术开展指标 291

（一）业务技术范围 291

（二）浮动指标 292

四、管理质量指标 292

（一）配血标本管理 292

（二）工作区管理 293

（三）登记、统计质量 293

（四）成本定额管理 293

（五）浮动指标 293

1．医疗器材损坏、丢失 293

2．医务人员出勤率 293

3．医务人员在位率 293

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 293

5．不合格申请单漏检 293

附表 294

电诊室合格标准 303

一、工作效率指标 303

（一）平均每人每日心电图（心音、心向量）检查工作量 303

（二）平均每人每日一、二维超声心动检查工作量 303

（三）平均每人每日A、B（线）、D型超声波检查工作量 303

（四）平均每人每日脑电、血流图检查工作量 303

（五）浮动指标 305

下部队工作日 305

二、工作质量指标 305

（一）常见病诊断符合率 305

（二）记录、摄影图片质量 305

（三）机器保养质量 305

（四）诊断报告回报质量 307

1．报告单书写质量 307

2．报告单回报及时 307

（五）浮动指标 307

医疗缺陷 307

三、技术开展指标 308

（一）业务技术范围 308

（二）浮动指标 312

四、管理质量指标 312

（一）图片资料管理 312

（二）工作区管理 313

（三）登记、统计质量 313

（四）成本定额管理 313

（五）浮动指标 313

1．医疗器材损坏、丢失 313

2．医务人员出勤率 313

3．医务人员在位率 313

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 313

5．不合格申请单漏检 313

附表 314

同位素室合格标准 324

一、工作效率指标 324

（一）平均每人每日显象、治疗工作量 324

（二）平均每人每日功能测定工作量 324

（三）平均每人每日放射免疫测定工作量 324

（四）浮动指标 325

下部队工作日 325

二、工作质量指标 325

（一）主要诊断、治疗工作质量 325

（二）图象质量 326

（三）操作质量 328

（四）仪器维护保养 328

（五）诊断报告回报质量 328

1．报告单、化验单书写质量 328

2．治疗单病历书写质量 329

3．报告单回报及时 329

（六）浮动指标 329

医疗缺陷 329

三、技术开展指标 330

（一）业务技术范围 330

（二）浮动指标 332

四、管理质量指标 332

（一）资料保管 332

（二）工作区管理 332

（三）登记、统计质量 333

（四）成本定额管理 333

（五）浮动指标 333

1．医疗器材损坏、丢失 333

2．医务人员出勤率 333

3．医务人员在位率 333

4．不合格申请单漏检 333

5．安全防护 333

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 334

附表 335

病理科合格标准 347

一、工作效率指标 347

（一）平均每人每日诊断工作量 347

（二）平均每人每日制片工作量 347

（三）平均每人每日细胞学检查工作量 347

（四）浮动指标 348

尸检率 348

二、工作质量指标 349

（一）冰冻切片诊断准确率 349

（二）细胞学诊断准确率 349

（三）病理制片甲片率 349

（四）特殊染色合格率 349

（五）仪器保养 350

（六）诊断报告回报质量 350

1．报告单书写质量 350

2．报告单回报及时 351

（七）浮动指标 351

医疗缺陷 351

三、技术开展指标 352

（一）业务技术范围 352

（二）浮动指标 354

四、管理质量标指 354

（一）标本及技术资料管理 354

（二）工作区管理 355

（三）登记、统计质量 355

（四）成本定额管理 355

（五）浮动指标 355

1．医疗器材损坏、丢失 355

2．医务人员出勤率 355

3．医务人员在位率 355

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 355

5．不合格申请单漏检 355

附表 356

药械科合格标准 367

一、工作效率指标 367

（一）自制药品指数 367

（二）年度药品器材供应率 368

（三）平均每人每年器械修理指标 369

（四）浮动指标 370

对外器械修理 370

二、工作质量指标 370

（一）自制大输液质量控制 370

（二）其他自制制剂质量控制 371

（三）蒸馏水检测 372

（四）室间药检质量控制 372

（五）投药合格率 373

（六）器械修复率、主要器械完好率 373

（七）浮动指标 375

医疗缺陷 375

三、技术开展指标 375

（一）业务技术范围 375

（二）浮动指标 377

四、管理质量指标 377

（一）药材库管理质量 377

（二）调剂室管理质量 378

（三）中药室药材管理质量 378

（四）战材管理质量 379

（五）医疗器械管理质量 379

（六）医疗器械修配管理质量 380

（七）工作区管理 381

（八）登记、统计质量 381

（九）成本定额管理 381

（十）浮动指标 381

1．医疗器材损坏、丢失 381

2．医务人员出勤率 381

3．医务人员在位率 381

4．不合格处方漏检 381

5．临床抢救到场及时 382

6．主要帐表管理 382

7．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 382

附表 384

供应室合格标准 417

一、工作效率指标 417

（一）平均每人每日注射器供应量 417

（二）平均每人每日输液器供应量 417

（三）物品总供应率 417

（四）浮动指标 418

平均每人每日敷料（纱布）制作工作量 418

二、工作质量指标 418

（一）针头合格率 418

（二）输液器制备质量 419

（三）无菌物品灭菌质量 419

（四）高压灭菌效果测定 420

（五）浮动指标 420

医疗缺陷 420

三、技术开展指标 421

（一）业务技术范围 421

（二）浮动指标 422

四、管理质量指标 422

（一）无菌物品保管要求 422

（二）工作区管理 422

（三）登记、统计质量 422

（四）成本定额管理 422

（五）浮动指标 422

1．医疗器材损坏、丢失 422

2．医务人员出勤率 422

3．医务人员在位率 422

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 423

5．玻璃器械损坏率 423

附表 424

门诊部合格标准 433

一、工作效率指标 433

（一）门诊指数 433

（二）平均每人每日门诊工作量 433

（三）平均每人每日处置工作量 433

（四）浮动指标 434

1．门诊抢救指数 434

2．下部队工作日 435

二、工作质量指标 435

（一）门诊诊断与临床确诊符合率 435

（二）门诊抢救成功率 435

（三）接诊工作质量 436

（四）保健工作质量 438

（五）护士技术操作质量 438

（六）医疗文件书写质量 440

（七）浮动指标 440

医疗缺陷 440

三、技术开展指标 441

（一）业务技术范围 441

（二）浮动指标 443

四、管理质量指标 443

（一）急救室器材、药品管理 443

（二）工作区管理 447

（三）登记、统计质量 447

（四）浮动指标 447

1．医疗器材损坏、丢失 447

2．医务人员出勤率 447

3．医务人员在位率 447

4．处方、申请单书写质量 447

5．肠道传染病管理 447

6．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 448

附录：科间“临界病人”收住院规定 448

附表 449

变态反应室合格标准 457

一、工作效率指标 457

（一）平均每人每日诊察工作量 457

（二）平均每人每日治疗工作量 457

（三）平均每人每日制作抗原工作量 457

（四）平均每人每日脱颗粒试验工作量 457

（五）浮动指标 458

下部队工作日 458

二、工作质量指标 458

（一）脱敏治疗总有效率 458

（二）操作质量 459

（三）抗原制作质量标准 459

（四）诊断报告回报书写质量 460

（五）浮动指标 461

医疗缺陷 461

三、技术开展指标 462

（一）业务技术范围 462

（二）浮动指标 464

四、管理质量指标 464

（一）资料保管 464

（二）工作区管理质量 464

（三）登记、统计质量 464

（四）成本定额管理 465

（五）浮动指标 465

1．医疗器材损坏、丢失 465

2．医务人员出勤率 465

3．医务人员在位率 465

4．标本管理 465

5．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 465

附表 466

高压氧室合格标准 476

一、工作效率指标 476

（一）平均每日开舱量 476

（二）常规舱位使用率 476

（三）浮动指标 477

抢救率 477

二、工作质量指标 477

（一）高压氧治疗总有效率 477

（二）急性一氧化碳中毒治愈率 477

（三）护士技术操作质量 478

（四）高压氧机械保养与维修 479

（五）病历及治疗记录单书写质量 480

（六）浮动指标 480

医疗缺陷 480

三、技术开展指标 481

（一）业务技术范围 481

（二）浮动指标 483

四、管理质量指标 483

（一）安全防护要求 483

（二）工作区管理质量 483

（三）登记、统计质量 483

（四）成本定额管理 483

（五）浮动指标 484

1．医疗器材损坏、丢失 484

2．医务人员出勤率 484

3．医务人员在位率 484

4．工作区营具、门窗、玻璃年破损率 484

附表 485