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第一章 病历书写的基本规则和要求 1

第二章 病历的格式与内容 4

第一节 门诊病历 4

第二节 住院病历 6

第三节 入院记录 17

第四节 再次住院病历(再入院记录) 18

第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 19

第三章 各专科病历书写要求 20

第一节 呼吸内科病历书写要求 20

第二节 消化内科病历书写要求 22

第三节 心血管内科病历书写要求 24

第四节 肾脏内科病历书写要求 25

第五节 血液病科病历书写要求 27

第六节 内分泌科病历书写要求 28

第七节 风湿病科病历书写要求 30

第八节 神经内科病历书写要求 32

第九节 精神科病历书写要求 34

第十节 肺结核病病历书写要求 35

第十一节 感染病科病历书写要求 36

第十二节 急性中毒病历书写要求 37

第十三节 普外科病历书写要求 39

第十四节 胸外科病历书写要求 42

第十五节 泌尿外科病历书写要求 43

第十六节 骨科病历书写要求 45

第十七节 神经外科病历书写要求 52

第十八节 烧伤科病历书写要求 53

第十九节 整形外科病历书写要求 55

第二十节 儿外科病历书写要求 57

第二十一节 妇科病历书写要求 59

第二十二节 产科病历书写要求 61

第二十三节 儿科病历书写要求 63

第二十四节 新生儿病历书写要求 66

第二十五节 儿科各专业病历书写要求 68

第二十六节 眼科病历书写要求 70

第二十七节 耳鼻咽喉科病历书写要求 72

第二十八节 口腔科病历书写要求 75

第二十九节 皮肤科病历书写要求 78

第三十节 介入放射科病历书写要求 80

第四章 中医病历书写要求 82

第一节 门诊病历 82

第二节 住院病历 83

第三节 入院记录 86

第一节 病程记录 88

第五章 病程记录及其他记录书写要求 88

第二节 上级医师查房记录 90

第三节 交(接)班记录 90

第四节 会诊申请和会诊记录 91

第五节 转出(入)记录 92

第六节 病例讨论记录 92

第七节 手术前小结 94

第八节 手术记录 94

第九节 手术后病程记录 95

第十节 麻醉记录 96

第十二节 死亡记录 98

第十一节 出(转)院记录 98

第十三节 同意书 99

第十四节 住院病案首页填写说明及要求 100

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 108

第一节 检验申请单、报告单 108

第二节 病理检查申请单、报告单 109

第三节 X线检查申请单、报告单 109

第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单 110

第五节 超声检查申请单、报告单 111

第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单 112

第七节 心电图检查申请单、报告单 112

第八节 脑电生理(脑电图、脑地形图、诱发电位)、多普勒检查申请单、报告单 113

第七章 护理文件书写要求 114

第一节 体温单 114

第二节 医嘱和医嘱单 117

第三节 长期医嘱执行单 118

第四节 护理记录单 119

第五节 手术护理记录单 120

第八章 病历管理 121

第一节 病历排列次序 121

第二节 病历管理要求 125

第三节 病历质量评定标准 127

第四节 电子病历 132

第九章 病历表格 135

第一节 病历表格印制规范 135

第二节 检验申请单、报告单印制规范 136

第三节 表格式记录式样 136

1.住院病案首页 137

2.中医住院病案首页 139

3.住院病历 141

4.神经内科入院记录 145

5.精神科入院记录 149

6.肺结核病入院记录 153

7.肿瘤内科入院记录 157

8.急性中毒入院记录 161

9.慢性肾衰竭血液净化入院记录 164

10.颅脑外伤入院记录 168

11.神经外科(肿瘤)入院记录 173

12.神经外科(脑血管病)入院记录 179

13.烧伤入院记录 185

14.妇科入院记录 187

15.产科入院记录 190

附：待产记录 192

产程进展图 193

产时记录 194

剖宫产手术记录 195

产后记录 196

新生儿记录 197

16.计划生育科入院记录 198

附：中期妊娠引产产时记录 200

中期妊娠引产产后记录 201

中期妊娠引产手术记录 202

中期妊娠引产手术后记录 203

17.儿科入院记录 204

18.新生儿入院记录 207

19.眼科入院记录 210

20.鼻科入院记录 212

21.耳科入院记录 214

22.口腔牙周科门诊病历 217

23.口腔牙周检查记录表 218

24.口腔正畸科门诊病历 219

25.口腔粘膜科门诊病历 223

26.口腔颌面外科肿瘤入院记录 225

27.口腔颌面外科炎症入院记录 228

28.口腔颌面外科损伤入院记录 231

29.口腔颌面外科唇腭裂入院记录 234

30.皮肤科入院记录 237

31.介入放射科入院记录 242

32.手术前小结 244

33.手术记录 245

34.麻醉前小结 246

35.麻醉记录 247

36.会诊单 250

37.甲状腺癌131碘治疗入院记录 251

38.甲状腺机能亢进131碘治疗入院记录 255

39.ICU监测记录单 257

40.APACHEⅡ危重病评分系统表 258

41.呼吸器支持治疗记录单 259

42.脑外科ICU监测记录单 260

43.出院记录 261

44.死亡病例讨论记录 262

45.死亡记录 263

46.体温单 264

47.长期医嘱单 265

48.临时医嘱单 266

49.长期医嘱执行单 267

50.一般护理记录单 268

51.危重症护理记录单 269

52.手术护理记录单 270

53.病理检查申请单 271

54.病理报告单 272

55.尸体解剖申请单 273

56.尸体解剖诊断报告书 275

57.X线检查申请单 276

58.X线检查报告单 277

59.CT检查申请单 278

60.CT检查报告单 279

61.MRI检查申请单 280

62.MRI检查报告单 281

63.介入放射诊治申请单 282

64.超声检查申请单 283

65.肝胆胰脾超声报告单 284

66.泌尿系超声报告单 285

67.妇产科超声报告单 286

68.血管超声报告单 287

69.血液检验单 288

70.尿液检验单 289

71.粪便检验单 290

72.临床化学检验单 291

73.临床免疫学检验单 292

74.检验单 293

75.检验申请单 294

76.检验报告单 295

第四节 同意书、授权委托书式样 296

1.输血治疗同意书 296

2.手术同意书 297

3.特殊治疗同意书 299

4.特殊检查同意书 301

5.授权委托书 303

第十章 附录 304

处方书写规范 304

处方质量合格标准 305

处方常用拉丁缩略语 306

医学上常用的法定计量单位 308