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第一章 病案信息学绪论 1

第一节 病案与病案信息管理的定义 1

一、病案的定义 1

二、病案管理与病案信息管理的定义 2

第二节 病案信息的作用 2

一、医疗作用 3

二、研究作用 3

三、教学作用 3

四、管理作用 3

五、医疗付款作用 4

六、医疗纠纷和医疗法律依据作用 4

七、历史作用 4

第三节 病案管理发展的历史 5

一、国内病案管理发展回顾 5

二、国外病案管理发展回顾 6

第四节 病案信息管理工作的基本范畴 7

一、收集 7

二、整理 7

三、加工 8

四、保管 8

五、质量控制 9

六、服务 9

第五节 病案信息管理专业教育 10

一、国内病案信息管理教育发展史 10

二、国外病案信息管理教育发展史 10

第六节 各类人员对病案的职责 11

一、医院管理人员 11

二、医务人员 11

三、病案信息管理人员 11

四、病人 11

第七节 病案信息管理的发展趋势 12

一、广泛、深入地涉及医院经营管理 12

二、涉及医疗纠纷和法律案件 12

三、病案管理向病案信息管理方向发展 12

四、对传统纸张病案及索引的电子化加工 13

五、对专业人才有强烈需求 13

第八节 病案信息管理学术组织 13

一、中国医院协会病案管理专业委员会 13

二、国际病案组织联合会（IFHRO） 14

第二章 病案信息的组织管理 15

第一节 病案科室的设置 15

一、病案科机构设置 15

二、病案委员会的组织和任务 17

第二节 病案科室的人员配置 17

一、病案科的人员配备 17

二、对病案管理人员任职资格的要求 18

第三节 病案科室管理 19

一、工作计划和计划落实 19

二、工作设计 21

三、病案科工作手册 23

第三章 病案信息基础管理 30

第一节 病人信息采集 30

一、就诊卡 30

二、社保卡 30

三、银医卡 31

四、健康卡 31

五、一卡通 31

六、身份证 32

第二节 病人姓名索引 32

一、建立病人姓名索引 32

二、病人姓名索引的排列方法 33

三、病人姓名索引的查询与检索 36

四、病人姓名索引管理的注意事项 36

第三节 病案编号 37

一、病案编号类型 37

二、病案编号方法 38

三、病案编号的分派与控制 40

第四节 病案管理方式 41

一、病案集中管理 41

二、病案分散管理 42

三、特殊病案的管理 42

第五节 病案的归档 43

一、病案归档系统的种类 43

二、归档系统的转换 45

三、归档工作要求 46

第六节 病案的供应 46

一、医疗病案供应 47

二、教学病案供应 48

三、科研病案供应 48

四、管理及其他方面的供应 48

五、病案供应工作的原则 51

第七节 病案流通与病案控制 51

一、病案控制系统 51

二、病案借阅的控制 57

三、病案的其他控制方法 58

第八节 病案表格的设计与管理 58

一、概述 58

二、病案表格的设计 61

三、病案表格的管理 65

第九节 病案的保管 65

一、病案的保存 66

二、病案的保护 68

三、病案的销毁 74

第十节 信息技术在病案管理中的应用 74

一、信息采集 75

二、信息存储 79

三、信息传递 81

四、信息服务 82

第四章 门诊挂号与病案管理 87

第一节 门诊挂号工作的组织管理 87

一、挂号处的归属 87

二、挂号处的基本任务 88

三、挂号处与其他科室的关系 88

四、挂号工作的性质 88

五、挂号处设置与人员管理 89

第二节 门诊挂号管理 91

一、建立就诊卡 91

二、挂号方法 92

三、门诊医师出诊管理 94

四、计算机挂号系统 95

五、影响挂号操作的因素 96

第三节 挂号信息的利用 97

一、患者信息的利用 97

二、挂号员信息的利用 97

三、医师工作量信息的利用 98

四、财务信息的利用 98

五、信息资源共享 98

第四节 门诊病案的管理 99

一、门诊病案的建立 100

二、门诊病案的内容 101

三、门诊病案的收集、整理和保管 102

四、门（急）诊检查、检验报告的管理 103

五、门诊病案的利用 104

第五章 住院病案管理 107

第一节 住院病人的登记 107

一、住院处的功能 107

二、住院病人的登记 107

三、住院病人常用表格 108

第二节 住院病案首页 111

一、住院病案首页的用途、格式与填写 111

二、病人基本信息和医疗信息的采集 119

三、疾病与手术操作编码 119

四、住院病案首页信息的检索与利用 121

第三节 住院病案的收集与整理 123

一、住院病案的建立与形成 123

二、出院病案的回收与管理 124

三、出院病案的整理 125

四、出院病案的排列 126

第六章 疾病分类 132

第一节 概述 132

一、疾病分类的概念 132

二、国际疾病分类的概念和内容 135

三、国际疾病分类的任务和意义 137

四、国际疾病分类的发展历史 139

五、我国开展疾病分类工作的概况 140

第二节 国际疾病分类的基础知识 141

一、ICD-10的结构 141

二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语 144

三、编码的查找方法 149

四、基本编码规则 153

第三节 国际疾病分类各章的指导内容 155

一、某些传染病和寄生虫病（A00-B99） 155

二、肿瘤（C00-D48） 158

三、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89） 165

四、内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90） 165

五、精神和行为障碍（F00-F99） 166

六、神经系统疾病（G00-G99） 167

七、眼和附器疾病（H00-H59） 168

八、耳和乳突疾病（H60-H95） 168

九、循环系统疾病（I00-I99） 169

十、呼吸系统疾病（J00-J99） 172

十一、消化系统疾病（K00-K93） 173

十二、皮肤和皮下组织疾病（L00-L99） 174

十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99） 175

十四、泌尿生殖系统疾病（N00-N99） 177

十五、妊娠、分娩和产褥期（O00-O99） 178

十六、起源于围生期的某些情况（P00-P96） 180

十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99） 180

十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99） 181

十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） 182

二十、疾病和死亡的外因（V01-Y98） 186

二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99） 189

二十二、用于特殊目的的编码（U00-U99） 189

二十三、主要诊断的选择 190

第七章 手术操作分类 196

第一节 手术操作分类概述 196

一、手术操作分类的概念、任务和意义 196

二、手术操作分类的发展史 197

三、手术操作分类ICD-9-CM-3 197

第二节 ICD-9-CM-3的基础知识 202

一、ICD-9-CM-3的结构 202

二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语 204

三、编码的查找方法 205

第三节 ICD-9-CM-3各章的指导内容 209

一、操作和介入，不能分类于他处（第1章00） 209

二、神经系统手术（第2章01-05） 212

三、内分泌系统手术（第3章06-07） 213

四、眼部手术（第4章08-16） 214

五、其他各类诊断性和治疗性操作（第5章17） 216

六、耳部手术（第6章18-20） 217

七、鼻、口、咽部手术（第7章21-29） 218

八、呼吸系统手术（第8章30-34） 219

九、心血管系统手术（第9章35-39） 220

十、造血和淋巴系统手术（第10章40-41） 221

十一、消化系统手术（第11章42-54） 221

十二、泌尿系统手术（第12章55-59） 223

十三、男性生殖器官手术（第13章60-64） 225

十四、女性生殖器官手术（第14章65-71） 226

十五、产科操作（第15章72-75） 226

十六、肌肉骨骼系统手术（第16章76-84） 227

十七、体被系统手术（第17章85-86） 228

十八、其他诊断性和治疗性操作（第18章87-99） 229

十九、主要手术操作的选择 231

第四节 疾病分类与手术分类应用 232

一、在医疗机构中的应用 232

二、在疾病控制中的应用 233

三、在死亡原因统计中的应用 233

四、相关疾病诊断分组（DRGs） 234

第八章 病案质量管理 237

第一节 病案质量管理概述 237

一、与质量有关的概念 237

二、病案质量管理常用方法 239

三、ISO9000相关知识 246

第二节 病案质量管理的组织与任务 247

一、岗位职责 247

二、质量管理流程 248

三、持续质量管理改进 248

第三节 病案书写质量控制与评估 249

一、病案书写质量控制的依据 249

二、病案书写质量控制的方法 250

三、病案书写质量评估标准 250

第四节 病案管理质量控制与评估 269

一、入院登记工作质量要求 275

二、出院病案整理、装订工作质量要求 275

三、编目工作质量要求 276

四、归档工作质量要求 276

五、供应工作质量要求 276

六、病案示踪系统质量要求 276

七、病案复印工作质量要求 276

八、医疗统计工作质量要求 276

九、门诊病案工作主要监控指标 277

第九章 病案信息统计 279

第一节 概述 279

一、病案信息统计概念和基本内容 279

二、病案信息统计的任务和特点 280

三、病案信息的基本要求 281

四、病案信息统计机构和人员 281

五、病案信息统计制度 282

第二节 病案信息统计工作步骤 284

一、统计设计 285

二、统计调查 285

三、统计整理 286

四、统计分析 287

第三节 病案信息统计指标 287

一、门诊统计指标 288

二、住院统计指标 290

三、急救医疗统计指标 297

四、手术统计指标 298

五、医技统计指标 301

六、疾病统计指标 304

第四节 医疗质量统计指标 305

一、医疗质量统计指标概述 305

二、医疗质量与安全监测指标 309

第五节 病案信息挖掘与统计分析 321

一、数据挖掘概述 321

二、病案信息回归分析 327

三、病案信息时间序列分析 331

四、病案信息分类 335

五、病案信息聚类 341

六、病案信息关联分析 347

第十章 病案信息报告制度 362

第一节 概述 362

第二节 统计调查制度 363

一、国家卫生统计制度 363

二、国家卫生统计信息网络直报管理规定 364

第三节 恶性肿瘤报告内容与管理 365

一、恶性肿瘤报告的内容 365

二、恶性肿瘤报告的管理 367

第四节 传染病报告内容与管理 368

一、传染病报告的内容 368

二、传染病报告的管理 371

第五节 出生缺陷报告内容与管理 373

一、出生缺陷报告的内容 373

二、出生缺陷报告的管理 376

第六节 死亡报告内容与管理 377

一、死亡报告的内容 377

二、死亡报告的管理 383

第十一章 电子病案管理 388

第一节 概述 388

一、电子病案的概念 388

二、电子病案的发展趋势 389

三、电子病案的意义 391

第二节 电子病案的建立 391

一、完善电子病案系统 391

二、使用电子病案的业务流程 395

三、电子病案的形成 398

四、电子病案与纸质病案的区别 400

第三节 电子病案的质量监控 401

一、电子病历质控模式 401

二、电子病历质控基础 402

三、电子病历质控制度 403

四、电子病历质控方法 404

五、电子病历的书写质控 406

六、电子病历的医疗质控 407

第四节 电子病案的使用管理 409

一、电子病案应用基础 409

二、电子病案的使用方式 411

三、电子病案的使用范围 413

第五节 电子病案的临床数据库 416

一、概述 416

二、CDR的数据组织 418

三、CDR的构建方法 419

四、应用CDR的目的 420

第十二章 随诊 423

第一节 概述 423

一、随诊的概念 423

二、随诊工作的意义 423

三、随诊工作的基本内容 425

四、随诊的时间 425

第二节 随诊工作的种类 425

一、按随访实施者的级别划分 426

二、根据随诊的目的划分 426

三、根据有无特定专题进行划分 426

第三节 随诊的方法 427

一、确定随诊范围 427

二、开展随诊工作前的准备 427

三、随诊的操作顺序 428

四、随诊的方式 429

第四节 随诊的组织工作 435

一、医院对开展随诊的责任 435

二、对临床医师的工作要求及责任 436

三、住院处对开展随诊工作的责任 436

四、病案管理人员的责任 436

五、随诊工作人员的职责与要求 436

第五节 随诊资料的应用 437

一、随诊信息统计 437

二、随诊资料的应用 439

第十三章 社区卫生信息管理 444

第一节 社区卫生服务 444

一、社区卫生服务的概念 444

二、社区卫生服务的任务及内容 444

第二节 社区卫生信息系统 445

一、社区卫生服务信息系统的组成 445

二、社区卫生服务信息系统的功能 445

三、社区卫生服务信息系统的应用 446

四、社区居民健康档案 446

五、社区健康档案信息系统的应用 451

附录一 个人健康档案 453

附录二 家庭健康档案 457

附录三 全科诊疗记录 458

第十四章病案信息与医疗保险 461

第一节 医疗保险相关知识 461

一、保险与医疗保险的概念 461

二、医疗保险系统 463

三、医疗保险费用的偿付 464

第二节 病案信息管理与医疗保险管理 466

一、病案信息在医疗保险管理中的作用 466

二、医疗保险管理对病案信息管理的要求 467

第三节 医疗保险偿付制度改革与病案信息管理 470

一、DRGs-PPS付费方式的相关概述 470

二、DRGs-PPS产生的背景及应用 471

三、DRGs-PPS的特点 472

四、DRGs-PPS的实施效果 472

五、我国DRGs-PPS应用的进展情况 472

六、医疗保险费用支付方式改革的方向 473

七、医疗保险付费方式改革下的医院管理 474

第十五章 病案管理与法律法规 477

第一节 法律法规基础知识 477

一、法律法规的定义 477

二、法律法规的形式和体制 477

三、规范性法律文件的效力等级 478

四、法律原则 478

五、我国立法的基本程序 479

六、法律的适用范围 479

七、法律关系 479

八、法律责任 479

第二节 病案的法律属性 480

一、病案的法律属性 480

二、病案的归属 480

第三节 病案相关法规 481

一、总体原则 481

二、病案的建立 481

三、病案保管 481

四、病案的借阅与复制 482

五、病案书写与修改的有关规定 483

六、病案保存时间 484

七、病历的封存与启封 484

第四节 病案与侵权责任法 486

一、举证责任倒置实施引发的问题 486

二、侵权责任法中的医疗损害责任 487

三、加强规范管理，防范医疗纠纷 489

第五节 病案管理与个人隐私权 490

一、病案中患者隐私内容 490

二、病案利用中的侵权行为 491

三、患者隐私的保护 491

四、病案利用中患者隐私权的保护 492

第六节 知情同意权 493

一、知情同意权 493

二、告知义务 493

三、我国涉及知情同意权的法律法规 494

四、涉及知情同意权的案例 496

中英文名词对照索引 498