社会医疗保险学 第2版pdf电子书版本下载

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第一章　绪论 1

第一节　概述 1

一、健康与疾病风险 1

二、保险和医疗保险 2

三、社会医疗保险的概念与内涵 4

第二节　社会医疗保险的性质与特征 5

一、社会医疗保险的性质 5

二、社会医疗保险的特征 6

第三节　社会医疗保险的基本原则和作用 7

一、社会医疗保险的基本原则 7

二、社会医疗保险的作用 9

第四节　社会医疗保险的产生与发展 10

一、社会医疗保险产生与发展的基础 10

二、国外社会医疗保险的形成与发展 13

三、我国社会医疗保险的形成与发展 15

第五节　社会医疗保险学与相关学科的关系 17

一、政治经济学 17

二、保险学 17

三、医学科学 17

四、数学与统计学 18

五、卫生经济学和卫生管理学 18

六、社会保障学与社会保险学 18

七、人口学和社会学 18

八、社会医学 19

九、健康管理学 19

第六节　社会医疗保险学研究内容和方法 19

一、社会医疗保险学研究内容 19

二、社会医疗保险研究方法 21

第二章　社会医疗保险系统 24

第一节　社会医疗保险系统的构成 24

一、社会医疗保险系统的含义 24

二、社会医疗保险系统的发展过程 24

三、我国社会医疗保险系统的基本构成 26

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用 28

五、医疗保险系统与其他系统的关系 28

第二节　社会医疗保险机构 29

一、社会医疗保险机构的特征和分类 29

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别 30

三、社会医疗保险机构的组织结构 30

四、社会医疗保险机构的作用和任务 32

五、社会医疗保险机构的管理原则 33

第三节　社会医疗保险系统中的需求与供给 33

一、医疗保险需求 33

二、医疗保险供给 37

三、医疗保险供给与需求的平衡 39

第四节　政府在医疗保险市场中的作用 40

一、医疗保险市场及存在的问题 40

二、政府在医疗保险中的职能和作用 41

第五节　社会医疗保险系统监督 43

一、社会医疗保险监督的概念和作用 43

二、社会医疗保险监督的基本原则 43

三、社会医疗保险的需方监督 44

四、社会医疗保险实施中对定点医疗机构的监督 45

五、社会医疗保险实施中对定点零售药店的监督 46

第三章　医疗保险模式 48

第一节　国家医疗保险模式 48

一、国家卫生服务制度的形成和发展 48

二、医疗保险的组织和筹资 49

三、医疗服务提供及其费用的支付 50

四、国家医疗保险模式的作用和局限 51

第二节　社会医疗保险模式 53

一、社会医疗保险制度的形成和发展 53

二、医疗保险的组织和筹资 53

三、医疗服务提供与管理 54

四、医疗保险费用的支付 55

五、社会医疗保险模式的作用和局限 56

第三节　市场医疗保险模式 58

一、美国的商业医疗保险 58

二、美国的公共医疗保险 59

三、医疗服务的提供和费用补偿 60

四、美国医疗保险制度的特点及问题 60

第四节　储蓄医疗保险模式 62

一、基金的筹集 62

二、组织与管理 63

三、费用的支付及控制 63

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题 64

第五节　我国社会医疗保险模式 65

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程 65

二、我国城镇职工基本医疗保险制度 67

三、多层次的医疗保险制度 69

第六节　我国农村居民社会医疗保险 70

一、我国农村合作医疗制度的发展 70

二、我国农村合作医疗制度的基本特点与形式 71

三、我国新型农村合作医疗制度 72

第四章　社会医疗保险基金的测算 75

第一节　概述 75

一、医疗保险基金测算的基本思想 75

二、医疗保险基金测算的基本原理 76

三、社会医疗保险基金测算的基本原则 77

第二节　社会医疗保险基金的测算 79

一、医药补偿费的测算 80

二、风险储备金的测算 82

三、管理费的测算 83

四、社会医疗保险基金测算的基本方法 84

第三节　城镇职工医疗保险基金的测算 85

一、城镇职工医疗保险的原则和特点 85

二、城镇职工医疗保险基金测算的依据 86

三、城镇职工医疗保险基金测算所需的基本数据 87

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法 87

第四节　新型农村合作医疗基金的测算 88

一、新型农村合作医疗的特点 89

二、新型农村合作医疗基金测算的数理基础 89

三、新型农村合作医疗基金测算所需的基本数据 91

四、新型农村合作医疗基金测算的主要内容 92

五、新型农村合作医疗基金测算的方法 96

第五章　社会医疗保险基金的筹集 102

第一节　社会医疗保险基金筹集的基本原则 102

一、多方负担原则 102

二、基本保障原则 103

三、以支定收、收支平衡、略有结余、合理增长的原则 103

四、发展性原则 104

第二节　社会医疗保险基金的征缴对象与征缴方式 104

一、社会医疗保险基金的征缴对象 104

二、社会医疗保险基金的征缴方式 106

第三节　社会医疗保险基金的构成与积累方式 108

一、社会医疗保险基金的构成 108

二、社会医疗保险基金的积累方式 111

第四节　我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集 115

一、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集的性质 115

二、我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集方式 116

三、我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集程序 116

四、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集的现状与改革 117

第六章　社会医疗保险费用的支付 122

第一节　概述 122

一、社会医疗保险费用支付的概念 122

二、社会医疗保险费用支付分类 123

三、社会医疗保险费用支付的作用 124

四、社会医疗保险费用支付体制 125

第二节　社会医疗保险需方的费用支付方式 127

一、起付线方式 127

二、共同付费方式 127

三、最高限额保险方式 128

四、混合支付方式 128

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式 128

第三节　社会医疗保险供方的费用支付方式 130

一、按服务项目支付方式 130

二、按人头支付方式 131

三、按服务人次支付方式 132

四、按住院床日支付方式 132

五、按病种支付方式 133

六、总额预付制 133

七、一体化方式 134

八、社会医疗保险供方的其他费用支付方式 135

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式 137

第七章　社会医疗保险基金管理 144

第一节　社会医疗保险基金管理概述 144

一、社会医疗保险基金管理的意义 144

二、社会医疗保险基金管理的原则 145

三、社会医疗保险基金管理的主要内容 146

第二节　社会医疗保险基金征缴管理 147

一、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求 147

二、社会医疗保险基金征缴程序 148

三、社会医疗保险基金征缴稽核管理 149

第三节　社会医疗保险基金支出管理 151

一、社会医疗保险基金支出管理的基本要求 151

二、医疗费用支付流程 153

三、医疗费用支付的审核 154

第四节　社会医疗保险基金财务管理 156

一、社会医疗保险基金财务管理的主要内容 156

二、社会医疗保险基金账户管理 157

三、社会医疗保险基金预算 158

四、社会医疗保险基金决算 159

五、社会医疗保险基金投资管理 160

第五节　社会医疗保险基金监督 162

一、社会医疗保险基金监督的概念和目的 162

二、社会医疗保险基金监督的原则 162

三、社会医疗保险基金监督的主要内容 163

四、社会医疗保险基金监督组织体系 163

第八章　社会医疗保险的医疗服务管理 167

第一节　社会医疗保险的医疗服务定点管理 167

一、定点医疗服务机构管理 167

二、定点零售药店的管理 170

第二节　社会医疗保险的医疗服务目录管理 171

一、基本医疗保险的诊疗项目管理 171

二、基本医疗保险的服务设施管理 174

三、基本医疗保险的用药范围管理 177

第三节　社会医疗保险中的社区卫生服务管理 182

一、社区卫生服务 182

二、医疗保险 183

三、社区卫生服务与基本医疗保险 184

第四节　社会医疗保险的医疗服务管理模式 187

一、政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式 188

二、社会保障部门主管模式 189

三、卫生部门主管模式 189

第九章　社会医疗保险管理信息系统 191

第一节　概述 191

一、社会医疗保险信息 191

二、社会医疗保险管理信息系统 192

第二节　社会医疗保险管理信息系统组成 193

一、社会医疗保险管理信息系统的结构 193

二、社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能 195

第三节　社会医疗保险管理信息系统的建立 203

一、社会医疗保险管理信息系统建设的原则 203

二、社会医疗保险管理信息系统建设的过程 205

第四节　社会医疗保险管理信息系统的安全 207

第十章　社会医疗保险的评价 211

第一节　概述 211

一、社会医疗保险评价的概念 211

二、社会医疗保险评价的原则 212

三、社会医疗保险评价的目的 213

四、社会医疗保险评价的分类 213

第二节　社会医疗保险评价标准、步骤和方法 216

一、社会医疗保险评价的标准 216

二、社会医疗保险评价的一般步骤 217

三、政策评价的基本方法 219

四、社会医疗保险评价中值得探讨的几个问题 222

第三节　社会医疗保险质量评价 225

一、社会医疗保险政策方案评价 225

二、社会性医疗保险政策执行过程评价 225

三、社会医疗保险效果评价 226

第四节　社会医疗保险效率与效益评价 226

一、社会医疗保险效率的评价 226

二、社会医疗保险效益的评价 227

第十一章　社会医疗保险的法制管理 230

第一节　社会医疗保险政策和法规的涵义和作用 230

一、社会医疗保险政策和法规的涵义 230

二、社会医疗保险政策和法规的特征 231

三、社会医疗保险政策和法规的作用 233

四、社会医疗保险法制管理的必要性 234

第二节　社会医疗保险法规的内容 236

一、社会医疗保险法律关系 236

二、社会医疗保险法律体系 241

第三节　社会医疗保险法的制定 243

一、社会医疗保险法的基本原则 243

二、社会医疗保险法的制定 245

三、社会医疗保险合同 247

第四节　社会医疗保险法执法 249

一、社会医疗保险法执法的概念 249

二、社会医疗保险法执法的基本原则 250

三、社会医疗保险中的法律责任 251

第十二章　补充医疗保险 254

第一节　概述 254

一、补充医疗保险的概念 254

二、补充医疗保险的特征 255

三、补充医疗保险的作用和功能 255

四、我国补充医疗保险发展的可能性 257

五、补充医疗保险与其他保险的关系 259

第二节　补充医疗保险的建立 261

一、建立补充医疗保险的原则 261

二、补充医疗保险费的筹集 262

三、补充医疗保险的保障范围 262

四、补充医疗保险的费用制约机制 264

五、补充医疗保险的承办机构 264

第三节　补充医疗保险的种类 264

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险 265

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险 267

三、企业和单位承办的补充医疗保险 268

四、商业保险公司单独承办的补充医疗保险 271

第四节　我国补充社会医疗保险的探索与发展 272

一、补充医疗保险的发展概况 272

二、补充医疗保险的制约因素 272

三、补充医疗保险的商业化运作 273

四、完善补充医疗保险体系的构想 276

第十三章　社会医疗保险的改革与发展趋势 278

第一节　社会医疗保险改革与发展研究的基本问题 278

一、健康保障与费用控制 278

二、公平与效率 280

三、社会医疗保险与政治 281

第二节　国外社会医疗保险改革与发展趋势 281

一、覆盖范围的全民化 282

二、强化政府责任与筹资渠道的多元化 283

三、支付方式的多样化 284

四、引入市场竞争机制 285

五、强化医疗服务质量 286

六、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展 286

七、卫生事业与保险业的一体化 287

八、信息化管理 288

第三节　我国社会医疗保险改革的主要趋势 289

一、城镇医疗保险的改革与发展 289

二、农村医疗保险主要发展趋势 295

主要参考文献 300

英汉词汇对照表 302