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第一章　概论 1

第一节　风险、保险、社会保险 1

一、风险与疾病风险 1

二、保险 2

三、社会保险 3

第二节　医疗保险 5

一、医疗保险的概念和分类 5

二、医疗保险的基本属性 6

三、医疗保险的基本特征 7

四、医疗保险的基本原则 8

五、医疗保险的社会作用 9

第三节　医疗保险学 10

一、医疗保险学的概念 10

二、医疗保险学的研究内容 11

三、医疗保险学的研究方法 12

四、学习和研究医疗保险学的意义 13

二、医疗保险系统的构成 14

一、医疗保险系统的涵义 14

第一节　医疗保险系统概述 14

第二章　医疗保险系统 14

三、医疗保险系统与社会其他系统的联系 17

第二节　医疗保险组织机构 18

一、医疗保险组织机构的概念及地位 18

二、医疗保险组织机构的性质与分类 18

三、医疗保险组织机构的职能 19

四、医疗保险组织机构的设置 20

二、医疗被保险方的构成和分类 22

一、医疗被保险方的概念和地位 22

第三节　医疗被保险方 22

三、医疗被保险方的消费特点 23

第四节　医疗服务提供方 24

一、医疗服务提供方的概念 24

二、医疗服务提供方的性质 24

三、医疗服务提供方的构成与分类 24

四、医疗服务提供方的特点 26

一、政府管理医疗保险的方式 27

第五节　政府与医疗保险 27

二、政府在医疗保险中的职责和作用 28

第三章 医疗保险管理与管理体制 31

第一节 医疗保险范围与基本医疗界定 31

一、医疗保险范围 31

二、基本医疗界定 35

第二节　医疗保险管理 39

一、医疗保险行政管理 39

二、医疗保险服务管理 40

第三节　健康管理在医疗保险中的作用 41

一、健康管理的概念及其特点 42

二、健康管理的组成和运作方式 42

三、健康管理的费用控制手段 43

四、健康管理与医疗保险的衔接模式 43

第四节　医疗保险管理体制 44

一、医疗保险管理体制的模式 44

二、我国医疗保险管理体制的新选择 46

二、医疗保险需求的经济理论 47

一、医疗保险需求的含义 47

第一节　医疗保险需求 47

第四章　医疗保险市场 47

三、医疗保险需求的特点 49

四、医疗保险需求的影响因素 50

第二节　医疗保险供给 52

一、医疗保险供给的含义 52

二、医疗保险供给的经济理论 52

三、医疗保险供给的特点 53

四、医疗保险供给行为的影响因素 53

第三节　医疗保险市场 54

一、医疗保险市场 54

二、医疗保险市场失灵及防范 55

第五章　医疗保险基金筹集 59

第一节　医疗保险基金筹集概述 59

一、医疗保险基金的概念和特性 59

二、医疗保险基金筹集的意义 61

三、医疗保险基金的筹集对象 61

四、医疗保险基金的筹集渠道 62

一、医疗保险基金的筹集原则 64

第二节　医疗保险基金筹集原则及标准 64

二、医疗保险基金筹集标准 65

第三节　医疗保险基金筹集程序与模式 68

一、医疗保险基金筹集程序 68

二、医疗保险基金筹集模式 70

三、我国医疗保险基金筹集模式的选择 72

案例 75

一、医疗保险基金管理的内涵 77

二、医疗保险基金管理的原则 77

第六章　医疗保险基金管理 77

第一节　医疗保险基金管理概述 77

三、医疗保险基金管理的模式 78

第二节　医疗保险基金核算 79

一、医疗保险基金核算的一般要求 79

二、医疗保险基金科目分类与设置 80

三、医疗保险基金核算 80

一、医疗保险基金的分配和使用 86

第三节　医疗保险基金运营 86

三、医疗保险基金的保值增值 87

二、医疗保险基金的平衡 87

四、医疗保险基金的监督 89

第七章　医疗保险费用及控制 91

第一节　医疗保险费用概述 91

一、医疗保险费用的概念 91

二、医疗保险费用的特点 92

三、医疗保险费用的影响因素 93

一、医疗保险费用控制的内涵和特点 94

第二节　医疗保险费用控制概述 94

二、医疗保险费用控制的意义 95

三、医疗保险费用控制的基本原则 96

四、医疗保险费用控制的博弈分析 97

第三节　医疗保险费用控制途径 98

一、对医疗服务需方的费用控制途径 98

二、对医疗服务供方的费用控制途径 99

三、医疗保险机构费用控制途径 101

四、政府在医疗保险费用控制中的作用 102

案例 103

第八章　医疗保险费用偿付 105

第一节　医疗保险费用偿付概述 105

一、医疗保险费用偿付概念 105

二、医疗保险费用偿付分类 105

三、医疗保险费用偿付原则 106

四、医疗保险费用偿付作用 107

五、医疗保险费用偿付体制 108

一、起付线 109

第二节　医疗被保险方偿付方式 109

二、按比例分担 110

三、封顶线 110

四、混合支付 110

第三节 医疗保险方偿付方式 111

一、按服务项目付费 111

二、按人头付费 111

三、按服务人次付费 111

六、按工资标准偿付 112

四、按病种付费 112

五、总额预算 112

七、按以资源为基础的相对价值标准偿付 113

八、按资源利用组Ⅲ偿付 114

第四节　我国医疗保险费用偿付方式选择 115

一、选择偿付方式的基本依据 115

二、医疗被保险方偿付方式的选择 116

三、医疗保险方偿付方式的选择 116

案例 118

一、医疗保险精算的概念及性质 121

第九章　医疗保险精算 121

第一节　医疗保险精算概述 121

二、医疗保险费计算的基本原理和数理基础 122

三、医疗保险费厘定的原则 122

第二节　社会医疗保险精算 123

一、保险费的精算 123

二、管理费的精算 123

四、医药补偿费的精算 124

三、风险储备金的精算 124

第三节　商业医疗保险精算 129

一、一年期商业医疗保险保费的测算 130

二、长期商业医疗保险保费的测算 134

三、团体医疗保险保费的测算 138

第十章　补充医疗保险 139

第一节　补充医疗保险概述 139

一、补充医疗保险的概念和特征 139

二、补充医疗保险建立的必要性及其作用 140

三、补充医疗保险建立的原则 143

四、补充医疗保险运行的原则 144

第二节　补充医疗保险与基本医疗保险的关系 144

一、补充医疗保险与基本医疗保险的联系 144

二、补充医疗保险与基本医疗保险的区别 144

三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式 145

第三节　补充医疗保险的形式 145

一、大额医疗费用保险 146

二、国家公务员医疗补助 146

四、职工医疗互助保险 147

三、企业（行业）补充医疗保险 147

五、医疗救助制度 148

第四节　商业医疗保险 148

一、人身保险 149

二、人寿保险 149

三、人身意外伤害保险 150

四、健康保险 150

案例 152

第十一章 医疗保险管理信息系统 153

第一节 医疗保险管理信息系统概述 153

一、医疗保险管理信息系统的概念与特征 153

二、医疗保险管理信息系统的功能 153

三、建立医疗保险管理信息系统的必要性 154

第二节 医疗保险管理信息系统的结构 155

一、医疗保险管理信息系统的概念结构 155

二、医疗保险管理信息系统的功能结构 156

三、医疗保险管理信息系统的网络结构 159

第三节 医疗保险管理信息系统的建设与开发 160

一、医疗保险管理信息系统建设的目标与原则 161

二、医疗保险管理信息系统建设的要求 162

三、医疗保险管理信息系统的开发过程 163

第四节 医疗保险管理信息系统的安全 168

一、引起系统不安全的因素 168

二、医疗保险管理系统安全措施 168

案例 169

一、医疗保险法的概念和特征 172

第一节　医疗保险法概述 172

第十二章 医疗保险法律制度 172

二、医疗保险法的地位和作用 174

第二节 医疗保险法的立法内容 175

一、医疗保险法律关系 175

二、医疗保险立法的主要内容 179

三、医疗保险合同 180

第三节 医疗保险法的制定与实施 182

一、医疗保险法的基本原则 182

二、医疗保险法的制定与实施 183

三、医疗保险中的纠纷与处理 185

第十三章　医疗保险监督 187

第一节　医疗保险监督概述 187

一、医疗保险监督的内涵和必要性 187

二、医疗保险监督的目标和对象 188

三、医疗保险监督的基本原则 190

四、医疗保险监督的体系和机制 191

一、对医疗服务供方行为监督的必要性 192

第二节　对医疗服务供方行为的监督 192

二、对医疗服务供方行为监督的内容 193

三、对医疗服务供方行为监督的机制和途径 193

第三节　对医疗服务需方行为的监督 194

一、对医疗服务需方行为监督的必要性 194

二、对参保单位的监督 195

三、对参保人的监督 195

第四节　对医疗保险机构行为的监督 196

一、对医疗保险机构行为监督的必要性 196

二、对医疗保险机构行为的监督 196

案例 198

第一节　医疗保险评价概述 199

一、医疗保险评价及评价目的 199

第十四章　医疗保险评价 199

二、医疗保险评价的原则 200

三、医疗保险评价的分类 201

四、医疗保险评价的基本内容 202

第二节　医疗保险评价的程序与方法 204

一、医疗保险评价的基本程序 204

二、医疗保险评价方法 205

第三节 医疗保险评价指标体系与测量 208

一、医疗保险评价指标体系建立的要求 209

二、医疗保险评价指标体系 209

三、医疗保险的测量 215

案例 217

第一节　医疗保险政策分析的基本理论 219

一、政策及医疗保险政策 219

第十五章　医疗保险政策分析 219

二、医疗保险政策分析概述 220

三、医疗保险政策分析的基本范畴 222

四、医疗保险政策分析的目标 223

五、医疗保险政策分析的基本因素 225

第二节 医疗保险政策分析的方法 226

一、医疗保险政策分析的步骤 226

二、医疗保险政策分析的技术 227

一、医疗卫生体制改革政策 228

第三节　我国医疗卫生体制改革政策分析 228

二、医疗卫生体制改革的政策目标 229

三、医疗卫生体制改革政策评价 229

四、医疗卫生体制改革政策的未来着力点 231

案例 232

第十六章　医疗保险制度模式比较 233

第一节　医疗保险制度的形成和发展 233

一、医疗保险制度的形成和发展 233

二、医疗保险制度形成和发展的原因 234

一、国家保障型医疗保险 235

第二节 医疗保险制度的主要模式 235

二、社会保险型医疗保险 238

三、商业保险型医疗保险 240

四、个人储蓄保险与社会保险结合型医疗保险 242

第三节 医疗保险制度的改革与发展趋势 244

一、医疗保险制度的改革措施 244

二、医疗保险制度的发展趋势 246

一、公费医疗制度 248

第一节 中国城市传统医疗保障制度 248

第十七章 中国城镇职工医疗保险制度 248

二、劳保医疗制度 249

三、传统职工医疗保障制度存在的问题 249

第二节 中国城镇职工医疗保险制度改革探索 250

一、中国城镇职工医疗保险制度改革阶段 250

二、“统账结合”医疗保险模式的探索 252

第三节 中国城镇职工医疗保险制度的建立与完善 255

一、医疗保险制度改革的任务和原则 256

二、医疗保险制度的主要内容 257

三、城镇职工医疗保险体系的构建 258

四、完善医疗保险制度的具体措施 259

第十八章 中国农村合作医疗制度 261

第一节 中国传统农村合作医疗制度的产生和发展 261

一、传统农村合作医疗制度的发展历程 261

二、传统农村合作医疗制度的基本内容 262

三、传统农村合作医疗制度的历史作用和存在的问题 263

一、新型农村合作医疗制度试点进展情况 264

二、新型农村合作医疗制度试点中的难点问题 264

第二节　农村合作医疗制度改革探索 264

三、新型农村合作医疗制度建立的历史意义 265

第三节　新型农村合作医疗制度的基本内容 266

一、新型农村合作医疗制度的内涵 266

二、新型农村合作医疗制度建立的目标和原则 267

三、新型农村合作医疗制度的基本特征 267

四、新型农村合作医疗制度的基本内容 268

案例 271

医疗保险专业术语中英文对照 274

主要参考文献 277