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第一章　绪论 1

第一节　概述 1

一、健康与疾病风险 1

二、保险和医疗保险 3

三、社会医疗保险的概念与内涵 4

第二节　医疗保险系统简述 5

一、社会保障与医疗保障 5

二、医疗保障系统的基本内容 6

第三节　社会医疗保险性质与特征 8

一、社会医疗保险的性质 8

一、社会医疗保险的基本原则 10

第四节　社会医疗保险的基本原则和作用 10

二、社会医疗保险的特征 10

二、社会医疗保险的作用 12

第五节　社会医疗保险的产生与发展 13

一、社会医疗保险产生与发展的基础 13

二、国外社会医疗保险的形成与发展 16

三、我国社会医疗保险的形成与发展 18

第五节　社会医疗保险学与其他学科的关系 20

一、政治经济学 20

二、保险学 20

三、医学科学 20

五、卫生经济学和卫生管理学 21

六、社会保障学与社会保险学 21

四、数学与统计学 21

七、人口社会学 22

八、社会医学 22

第六节　社会医疗保险学的研究内容和方法 23

一、社会医疗保险学研究内容 23

二、社会医疗保险研究方法 24

第二章　社会医疗保险系统 27

第一节　社会医疗保险系统的构成 27

一、社会医疗保险系统的含义 27

二、社会医疗保险系统的发展过程 28

三、我国社会医疗保险系统的基本构成 29

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用 31

五、医疗保险系统与其他系统的关系 32

第二节　社会医疗保险机构 33

一、社会医疗保险机构的特征和分类 33

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别 34

三、社会医疗保险机构的组织结构 34

四、社会医疗保险机构的作用和任务 36

五、社会医疗保险机构的管理原则 37

第三节　社会医疗保险系统中的需求与供给 38

一、医疗保险需求 38

二、医疗保险供给 43

三、医疗保险供给与需求的平衡 45

第四节　政府在医疗保险市场中的作用 48

一、医疗保险市场及存在的问题 48

二、政府在医疗保险中的职能和作用 49

一、中国城市的医疗保障系统的发展及其变革 51

第五节　我国的医疗保障系统及其变革 51

二、中国农村的医疗保障系统及其变革 57

三、我国医疗服务的价格政策 63

第三章　医疗保障筹资系统 66

第一节　医疗保障资金的筹集 66

一、医疗保障资金分类 66

二、医疗保障资金的筹集 68

三、中国的医疗保障资金筹集 74

第二节　社会医疗保险财务模式的选择 75

一、不同模式的财务机制分析 75

二、社会医疗保险财务模式选择的影响因素 78

一、国家卫生服务制度的形成和发展 82

第一节　国家医疗保险模式 82

第四章　医疗保险模式 82

二、医疗保险的组织和筹资 84

三、医疗服务提供及其费用的支付 85

四、国家医疗保险模式的作用和局限 85

第二节　社会医疗保险模式 87

一、社会医疗保险制度的形成和发展 87

二、医疗保险的组织和筹资 88

三、医疗卫生服务提供与管理 89

四、医疗保险费用的支付 90

五、社会医疗保险模式的作用和局限 91

第三节　市场型医疗保险模式 92

一、美国的商业医疗保险 92

二、美国的公共医疗保险 94

三、医疗服务的提供和费用补偿 95

四、美国医疗保险制度的特点及问题 96

第四节　储蓄医疗保险模式 97

一、基金的筹集 97

二、组织与管理 98

三、费用的支付及控制 98

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题 99

第五节　我国社会医疗保险模式 100

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程 100

二、我国社会医疗保险模式 104

三、我国城镇职工基本医疗保险制度 108

第六节　我国农村居民社会医疗保健模式 110

一、我国传统农村合作医疗制度的发展 110

二、我国传统农村合作医疗制度的基本特点与形式 111

三、我国新型农村合作医疗制度的建立 112

第五章　医疗保险范围与基本医疗界定 115

第一节　医疗保险范围 115

一、医疗保险范围 115

二、确定医疗保险范围的意义 117

三、确定医疗保险范围的原则 119

四、确定医疗保险范围的程序 121

第二节　基本医疗界定 123

一、基本医疗的定义 124

二、社会医疗保险基本医疗的界定原则 128

三、社会医疗保险基本医疗的界定 130

四、我国城镇职工基本医疗保险基本范畴的界定 134

一、医疗保险基金测算的基本思想 137

第一节　概述 137

第六章　社会医疗保险基金的测算 137

二、医疗保险基金测算的基本原理 138

三、社会医疗保险基金测算的基本原则 139

第二节　社会医疗保险基金测算方法 141

一、社会医疗保险基金测算的数理基础 141

二、医疗保险基金测算的方法 147

第三节　社会医疗保险基金测算的内容 148

一、医药补偿费的测算 148

二、风险储备金的测算 153

三、管理费的测算 154

第四节　城镇职工医疗保险基金的测算 155

一、城镇职工基本医疗保险的原则和特点 155

二、城镇职工基本医疗保险基金测算的依据 156

三、城镇职工医疗保险基金测算所需基本数据 157

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法 157

第五节　农村合作医疗基金的测算 158

一、医疗费用补偿范围的确定 159

二、医疗补偿费的测算 162

三、合作医疗基金测算所需基本数据 164

第七章　社会医疗保险基金的筹集 165

第一节　社会医疗保险基金的筹集原则与渠道 165

一、社会医疗保险基金筹集的基本原则 165

二、社会医疗保险基金的筹集渠道 167

第二节　社会医疗保险基金的筹集方式 169

一、社会医疗保险基金的筹集模式 169

二、社会医疗保险基金的构成 174

三、社会医疗保险基金的筹资方式 177

第三节　我国社会医疗保险基金的筹集 179

一、我国社会医疗保险基金筹集的性质 179

二、我国基本医疗保险基金筹集模式 180

三、我国基本医疗保险基金的筹集程序 180

四、我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革 182

第八章　社会医疗保险费用的支付 186

第一节　概述 186

一、社会医疗保险费用支付的概念 186

二、社会医疗保险费用支付的分类 187

三、社会医疗保险费用支付的作用 188

四、社会医疗保险费用支付的体制 190

一、起付线方式 191

第二节　社会医疗保险需方的费用支付方式 191

二、共同付费方式 192

三、最高限额保险方式 192

四、混合支付方式 193

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式 193

第三节　社会医疗保险供方的费用支付方式 194

一、按服务项目支付方式 194

二、按人头支付方式 195

三、按服务人次支付方式 196

四、按住院床日支付方式 196

五、按病种支付方式 197

六、总额预付制 197

七、一体化方式 198

八、社会医疗保险供方费用支付的其他方式 199

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式 201

第九章　社会医疗保险的运营管理 206

第一节　社会医疗保险行政管理 206

一、社会医疗保险法规及实施办法的制定 206

二、社会医疗保险管理机构的设置及人员配备 207

三、社会医疗保险实施情况的监督与法制管理 207

第二节　社会医疗保险的业务管理 209

一、基本医疗保险服务范围的界定 209

二、定点医疗机构和定点药店的管理 214

三、基本医疗保险医疗费用结算管理 217

四、参保人就医管理 219

五、基本医疗保险医疗费用控制 221

第三节　社会医疗保险的基金管理 226

一、社会医疗保险基金财务管理 226

二、社会医疗保险基金投资运营 228

三、社会医疗保险基金监管 231

第十章　社会医疗保险的监督与评价 235

第一节　概述 235

一、社会医疗保险监督的概念和作用 235

二、社会医疗保险监督的基本原则 236

三、社会医疗保险监督的分类 238

第二节　社会医疗保险需方监督与评价 240

一、社会医疗保险需方监督的意义 240

二、参保单位监督的内容和方法 242

三、参保人员监督的内容和方法 243

四、社会医疗保险需方监督评价的指标 246

第三节　定点医疗机构监督与评价 248

一、定点医疗机构监督的意义 249

二、定点医疗机构监督内容 249

三、对定点医疗机构监督常用的方法 252

四、定点医疗机构的监督评价指标 254

第四节　定点零售药店监督与评价 258

一、定点药店监督的意义 259

二、定点药店的监督内容 259

三、定点零售药店监督的常用方法 260

四、定点药店监督的评价指标 261

一、健康保障与费用控制 263

第一节　社会医疗保险改革发展的理论分析 263

第十一章　社会医疗保险的改革与发展趋势 263

二、公平与效率 265

三、社会医疗保险与政治 266

第二节　国外社会医疗保险改革与发展趋势 267

一、筹资渠道的多元化 267

二、支付方式的多样化 268

三、引入市场竞争机制 269

四、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展 270

五、卫生事业与保险业的一体化 271

六、信息化管理 272

第三节　我国社会医疗保险改革的主要趋势 273

一、城镇职工社会医疗保险的发展与医药卫生改革的关系 273

二、农村医疗保险主要发展趋势 275